Embolectomie pulmonaire chirurgicale versus thrombolyse dirigée par cathéter dans le traitement de l'embolie pulmonaire : une étude de non-infériorité (Lungembolism)

Contexte et justification de l'étude :

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) est une affection grave et potentiellement mortelle. Le spectre clinique de l'EP s'étend de l'EP asymptomatique aux patients présentant une atteinte hémodynamique sévère. Le principal déterminant du résultat est la dysfonction ventriculaire droite causée par l'augmentation brutale de la résistance vasculaire pulmonaire. Les patients présentant un compromis hémodynamique sont les plus à risque de mortalité (>15 %). Les patients hémodynamiquement stables présentant des signes d'imagerie et de biomarqueurs de dysfonctionnement du ventricule droit (RV) présentent un risque de mortalité intermédiaire à élevé (3 à 15 %). Selon les directives de la Société européenne de cardiologie (ESC), les options de thérapie de reperfusion pour les patients à haut risque et à risque intermédiaire à élevé comprennent la thrombolyse systémique, la thérapie dirigée par cathéter ou l'embolectomie chirurgicale.

L'Hôpital universitaire de Berne est le seul hôpital de soins tertiaires en Suisse qui a mis en place une équipe interdisciplinaire d'intervention en cas d'embolie pulmonaire (PERT depuis 2010) et a acquis une expertise à la fois en thrombolyse dirigée par cathéter et en embolectomie chirurgicale. Depuis l'introduction du PERT, la thrombolyse systémique n'est plus pratiquée à Berne en raison du risque élevé d'hémorragie intracrânienne. Les résultats cliniques favorables des patients pris en charge à Berne ont été publiés à la fois pour la thérapie dirigée par cathéter et l'embolectomie chirurgicale.

À ce jour, aucune étude n'a jamais comparé la thrombolyse dirigée par cathéter à l'embolectomie pulmonaire chirurgicale dans le traitement des patients atteints d'EP à risque élevé et intermédiaire-élevé.

Objectif principal:

Non-infériorité de la thrombolyse dirigée par cathéter par rapport à l'embolectomie pulmonaire chirurgicale en ce qui concerne l'efficacité de l'inversion de la dilatation du VD chez les patients à risque élevé et intermédiaire-élevé atteints d'embolie pulmonaire aiguë.

Nombre de patients :

60 patients (30 avec une embolectomie pulmonaire chirurgicale et 30 avec une thérapie par thrombolyse dirigée par cathéter) Nombre de centres : 1

Traitement des patients de l'étude :

Tous les patients recevront un traitement anticoagulant standard. Dans un rapport 1:1, les patients seront randomisés pour subir une thrombolyse dirigée par cathéter ou une embolectomie pulmonaire chirurgicale. La stratification sera effectuée par la présence d'embolie pulmonaire à haut risque.

Durée de l'essai : 24 mois Date de début : octobre 2015 Date de fin : juin 2017 Publication : 2017 Traitement standard L'anticoagulation est le principal traitement de l'EP aiguë une fois le diagnostic établi. Les principaux objectifs de l'anticoagulothérapie dans le traitement initial sont de prévenir l'extension du thrombus et la récidive secondaire de la thromboembolie veineuse. Les recommandations actuelles recommandent un traitement initial d'au moins 5 jours avec soit de l'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée (HBPM), de l'héparine non fractionnée intraveineuse ou sous-cutanée, soit du fondaparinux sous-cutané ainsi que l'initiation d'antagonistes de la vitamine K par voie orale en même temps. 6 En plus de l'anticoagulation, les récentes directives de la Société européenne de cardiologie (ESC) recommandent la thrombolyse systémique chez les patients atteints d'EP à haut risque de décès (grade 1B) et doivent être envisagées chez les patients à risque intermédiaire à élevé de décès.6 Cependant, des preuves récentes montrent que la décompensation hémodynamique est prévenue chez les patients atteints d'EP à risque intermédiaire à élevé, mais l'incidence des complications hémorragiques majeures (20 %) et des hémorragies intracrâniennes (jusqu'à 3 %) a augmenté de manière significative.8 Par conséquent, le traitement fibrinolytique systémique est suspendu dans la majorité des cas, principalement en raison de la crainte de complications hémorragiques potentiellement mortelles, y compris une hémorragie intracrânienne. 4 En raison du risque élevé de complications hémorragiques intracrâniennes, le traitement par thrombolyse systémique n'est plus pratiqué à l'Inselspital Bern.

Étant donné que les patients atteints d'EP à risque élevé et intermédiaire à élevé nécessitent une attention particulière, une procédure standardisée est proposée à ces patients par une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire (PERT) établie à l'Inselspital de Berne. L'équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire est composée d'un angiologue, d'un cardiologue, d'un médecin urgentiste et d'un chirurgien cardiaque disponibles 24h/24 et 7j/7. Chaque patient est évalué s'il est mieux traité par anticoagulation seule ou si une thrombolyse supplémentaire dirigée par cathéter ou une embolectomie pulmonaire chirurgicale est indiquée. Par la présente, un algorithme clinique standardisé déjà établi est utilisé pour guider les procédures de traitement en fonction du contexte de risque individuel (annexe 5).

Il convient de souligner que cette voie clinique à Berne n'est possible que grâce au fait qu'il existe une approche interdisciplinaire et standardisée expérimentée pour les patients atteints d'embolie pulmonaire. Des équipes d'intervention en cas d'embolie pulmonaire (PERT) sont établies dans plusieurs hôpitaux universitaires aux États-Unis d'Amérique, notamment le Brigham and Women's Hospital et le Massachusetts General Hospital, tous deux à Boston, Harvard Medical School. L'Hôpital universitaire de Berne a mis en place le premier PERT interdisciplinaire en Europe en 2010 et reste le seul hôpital universitaire européen proposant à la fois l'embolectomie chirurgicale et la thérapie par cathéter 24h/24 aux patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë à risque accru de décès. Le Centre cardiovasculaire de l'Hôpital universitaire de Berne est l'un des rares hôpitaux au monde à posséder une expérience clinique à la fois en embolectomie chirurgicale et en thérapie par cathéter. D'excellents résultats cliniques ont été publiés pour les deux techniques. Par conséquent, l'Hôpital universitaire de Berne a l'opportunité unique de réaliser un essai clinique contrôlé randomisé et de comparer les deux techniques. Un grand essai multicentrique alimenté par une analyse de la mortalité serait idéal pour étudier l'efficacité et l'innocuité des deux techniques. Un essai clinique conçu pour la non-infériorité nécessiterait plus de 1000 patients inscrits dans plus de 50 centres. Cependant, en raison du fait que les PERT ne sont pas encore établis en Europe, nous avons l'intention de réaliser une étude dans un seul centre à Berne en utilisant des paramètres de substitution, c'est-à-dire l'inversion de l'insuffisance cardiaque droite et la réduction de la charge de thrombus. L'étude ne sera pas alimentée pour les critères d'évaluation cliniques, mais évaluera les critères d'évaluation secondaires, y compris la mortalité, les complications hémorragiques, la performance physique et la qualité de vie jusqu'à 12 mois après la procédure de revascularisation.

Stratégies de revascularisation L'objectif principal des stratégies de revascularisation précoce chez les patients atteints d'EP est de réduire la charge de thrombus dans les artères pulmonaires, inversant ainsi la dysfonction ventriculaire droite, améliorant les symptômes et la survie.9 Les stratégies de reperfusion englobent la thrombolyse dirigée par cathéter et l'embolectomie chirurgicale et doivent être envisagées chez certains patients à risque élevé et intermédiaire-élevé atteints d'EP.

Selon les directives actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) publiées en 20146, un traitement dirigé par cathéter (Grade 2aC) ou une embolectomie chirurgicale (Grade 1C) doit être envisagé chez tous les patients atteints d'EP à haut risque, chez qui le traitement thrombolytique systémique est contre-indiqué ou a échoué. En outre, un traitement dirigé par cathéter (Grade 2bB) ou une embolectomie chirurgicale (Grade 2bC) peuvent être envisagés chez les patients à risque intermédiaire à élevé atteints d'EP. Cependant, on ne sait toujours pas quelle stratégie de reperfusion est la plus appropriée pour les patients à risque élevé et intermédiaire-élevé atteints d'EP.

Thrombolyse dirigée par cathéter Étant donné que l'anticoagulation seule a peu d'effet sur l'amélioration des performances du VD dans la phase précoce, la thrombolyse dirigée par cathéter semble être efficace pour la récupération précoce du VD.10 Il existe deux approches principales pour la thrombolyse dirigée par cathéter, à savoir la thrombolyse conventionnelle dirigée par cathéter et la thrombolyse pharmacomécanique.

Thrombolyse conventionnelle dirigée par cathéter :

Les agents thrombolytiques, par exemple, l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rtPA) à une dose de 1 à 2 mg par heure pendant 24 heures maximum, sont perfusés via des cathéters à orifice latéral placés du côté de l'occlusion thrombotique dans les artères pulmonaires.

Thrombolyse pharmacomécanique :

La thrombolyse pharmacomécanique fait référence à une thrombolyse dirigée par cathéter combinée à une technique de cathéter mécanique. En plus du mode thrombectomie, le système AngioJet® (Boston Scientific, USA) permet une injection intraclot à haute pression d'agents thrombolytiques (technique PowerPulse®). La thrombolyse assistée par ultrasons est un autre type de thrombolyse pharmacomécanique qui vise à accélérer le succès de la thrombolyse. Il se compose d'un cathéter pour thrombolyse avec un fil central microsonique qui utilise des ondes ultrasonores à haute fréquence et à faible puissance (EKOS Corporation ; Bothell, WA, États-Unis).

Dans un essai clinique randomisé et contrôlé portant sur 59 patients à risque intermédiaire, la thrombolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons a significativement réduit le rapport VD-VG après 24 heures par rapport à l'héparine seule sans augmentation des taux de saignement.11 Dans le présent essai, la thrombolyse pharmacomécanique sera utilisée dans le groupe de thérapie par cathéter.

Embolectomie pulmonaire chirurgicale Historiquement et selon les recommandations actuelles, l'embolectomie chirurgicale (ES) est réservée aux patients chez qui la thrombolyse était contre-indiquée ou en échec. Par conséquent, la majorité des SE ont été réalisées chez des patients gravement malades, ce qui a entraîné des taux de mortalité élevés.12 Des publications récentes, y compris notre propre expérience, ont rapporté des taux de mortalité réduits même chez les patients en arrêt cardiaque et en réanimation cardiorespiratoire préopératoire13. De nombreux auteurs remettent en question le rôle restrictif de la SE par rapport à la thérapie thrombolytique systémique et préconisent la SE chez les patients hémodynamiquement stables présentant des signes de dysfonctionnement du VD et une forte charge de caillots dans l'artère pulmonaire centrale.

L'embolectomie chirurgicale (SE) est réalisée par une sternotomie médiane en utilisant un pontage cardiopulmonaire hypothermique ou normothermique léger (PCB). L'artère pulmonaire principale est ouverte par une incision longitudinale, qui peut être prolongée dans les branches droite et gauche de l'artère pulmonaire. Le matériel thrombotique est extrait à l'aide d'une pince spéciale et par aspiration assistée. Pour assurer l'élimination complète du caillot des branches des artères pulmonaires droite et gauche, un angioscope chirurgical flexible peut être utilisé pour inspecter les artères segmentaires. Le massage des poumons n'est pas effectué pour éviter des dommages supplémentaires au parenchyme pulmonaire. L'oreillette et le ventricule droits sont systématiquement explorés, tout le matériel de caillot est soigneusement retiré et un foramen ovale perméable, s'il est présent, est fermé avec une suture continue 4-0. L'artériotomie pulmonaire est refermée par un fil de suture et le patient est sevré de CBP après déclampage de l'aorte. Le patient est transféré à l'unité de soins intensifs et est traité avec de l'héparine non fractionnée intraveineuse (dose initiale de 1000Ul/24h, l'objectif est d'atteindre un rapport temps de thromboplastine partielle activée d'au moins deux fois la valeur témoin) à partir de six heures après la chirurgie. Tous les patients reçoivent dans la période de suivi une anticoagulation orale par warfarine (à partir du premier jour postopératoire) avec un objectif d'International Normalized Ratio (INR) de 2,5 ± 0,5 pendant au moins 3 mois.