Хирургическая легочная эмболэктомия по сравнению с катетерным тромболизисом при лечении легочной эмболии: исследование не меньшей эффективности (Lungembolism)

Предыстория и обоснование исследования:

Острая легочная эмболия (ТЭЛА) является серьезным и потенциально смертельным заболеванием. Клинический спектр ТЭЛА простирается от бессимптомной ТЭЛА до пациентов с тяжелым гемодинамическим нарушением. Основным фактором, определяющим исход, является правожелудочковая дисфункция, вызванная резким повышением легочного сосудистого сопротивления. Пациенты с гемодинамическими нарушениями имеют самый высокий риск смертности (> 15%). Гемодинамически стабильные пациенты с визуализирующими и биомаркерными признаками дисфункции правого желудочка (ПЖ) имеют промежуточно-высокий риск смертности (3-15%). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), варианты реперфузионной терапии для пациентов с высоким и промежуточно-высоким риском включают системный тромболизис, катетерную терапию или хирургическую эмболэктомию.

Университетская клиника Берна является единственной больницей третичного уровня в Швейцарии, которая создала междисциплинарную группу реагирования на легочную эмболию (PERT с 2010 г.) и приобрела опыт как в катетерном тромболизисе, так и в хирургической эмболэктомии. С момента внедрения PERT системный тромболизис больше не проводили в Берне из-за высокого риска внутричерепного кровоизлияния. Были опубликованы благоприятные клинические результаты лечения пациентов в Берне как для катетерной терапии, так и для хирургической эмболэктомии.

На сегодняшний день ни одно исследование никогда не сравнило катетерный тромболизис с хирургической легочной эмболэктомией при лечении пациентов с ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска.

Основная цель:

Катетер-направленный тромболизис не уступает хирургической легочной эмболэктомии в отношении эффективности устранения дилатации правого желудочка у пациентов с острой легочной эмболией высокого и промежуточно-высокого риска.

Количество пациентов:

60 пациентов (30 с хирургической легочной эмболэктомией и 30 с катетер-направленной тромболизисной терапией) Количество центров: 1

Лечение пациентов исследования:

Все пациенты будут получать стандартную антикоагулянтную терапию. В соотношении 1:1 пациенты будут рандомизированы для проведения катетерного тромболизиса или хирургической легочной эмболэктомии. Стратификация будет проводиться по наличию легочной эмболии высокого риска.

Продолжительность исследования: 24 месяца Дата начала: октябрь 2015 г. Дата окончания: июнь 2017 г. Публикация: 2017 г. Стандартная терапия Антикоагулянтная терапия является основным методом лечения острой ТЭЛА после установления диагноза. Основными задачами антикоагулянтной терапии при начальном лечении являются предотвращение распространения тромба и вторичного рецидива венозной тромбоэмболии. Текущие руководства рекомендуют начальное лечение в течение не менее 5 дней либо подкожным введением низкомолекулярного гепарина (НМГ), внутривенным или подкожным нефракционированным гепарином, либо подкожным введением фондапаринукса, а также одновременное назначение пероральных антагонистов витамина К. 6 В дополнение к антикоагулянтам, последние рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) рекомендуют системный тромболизис у пациентов с ТЭЛА с высоким риском смерти (степень 1B), и его следует рассматривать у пациентов с промежуточно-высоким риском смерти.6 Тем не менее, последние данные показывают, что гемодинамическая декомпенсация предотвращается у пациентов с ТЭЛА промежуточного-высокого риска, но частота серьезных геморрагических осложнений (20%) и внутричерепных кровоизлияний (до 3%) значительно возрастает.8 Поэтому системная фибринолитическая терапия в большинстве случаев отменяется, главным образом, из-за опасений опасных для жизни геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний. 4 Из-за высокого риска осложнений внутричерепного кровотечения системный тромболизис больше не проводится в Inselspital Bern.

Учитывая, что пациенты с ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска требуют особого внимания, стандартизированная процедура предоставляется этим пациентам группой реагирования на легочную эмболию (PERT) в Inselspital в Берне. Бригада реагирования на легочную эмболию состоит из ангиолога, кардиолога, врача скорой помощи и кардиохирурга, которые доступны 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Каждый пациент оценивается, лучше ли его/ее лечить только антикоагулянтами или показан дополнительный катетерный тромболизис или хирургическая легочная эмболэктомия. Таким образом, уже установленный стандартизированный клинический алгоритм используется для управления лечебными процедурами в зависимости от индивидуального риска (Приложение 5).

Следует подчеркнуть, что этот клинический путь в Берне возможен только благодаря тому, что существует опытный междисциплинарный и стандартизированный подход к пациентам с легочной эмболией. Группы реагирования на легочную эмболию (PERT) созданы в нескольких академических больницах Соединенных Штатов Америки, в том числе в Brigham and Women's Hospital и Massachusetts General Hospital, обе в Бостоне, Гарвардская медицинская школа. Университетская клиника Берна организовала первую междисциплинарную PERT в Европе в 2010 году и остается единственной европейской академической клиникой, предлагающей как хирургическую эмболэктомию, так и катетерную терапию на круглосуточной основе пациентам с острой тромбоэмболией легочной артерии с повышенным риском смерти. Сердечно-сосудистый центр Университетской клиники Берна принадлежит к одной из немногих клиник в мире, которая имеет клинический опыт как хирургической эмболэктомии, так и катетерной терапии. Для обоих методов были опубликованы отличные клинические результаты. Таким образом, Университетская клиника Берна имеет уникальную возможность провести рандомизированное контролируемое клиническое исследование и сравнить обе методики. Крупное многоцентровое исследование, предназначенное для анализа смертности, было бы идеальным для изучения эффективности и безопасности обоих методов. Клиническое исследование, разработанное для не меньшей эффективности, потребует более 1000 пациентов из более чем 50 центров. Однако из-за того, что PERT еще не внедрены в Европе, мы намерены провести одноцентровое исследование в Берне с использованием суррогатных конечных точек, т. е. купирования правожелудочковой недостаточности и снижения тромбовой нагрузки. Исследование не будет основано на клинических конечных точках, но будет оценивать вторичные конечные точки, включая смертность, кровотечения, физическую работоспособность и качество жизни в течение 12 месяцев после процедуры реваскуляризации.

Стратегии реваскуляризации Основной целью стратегий ранней реваскуляризации у пациентов с ТЭЛА является снижение тромбоза легочных артерий, тем самым реверсируя дисфункцию правого желудочка, улучшая симптомы и выживаемость.9 Стратегии реперфузии включают катетерный тромболизис и хирургическую эмболэктомию и должны рассматриваться у отдельных пациентов с ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска.

Согласно текущим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), опубликованным в 2014 г.6, катетерное лечение (Класс 2aC) или хирургическую эмболэктомию (Класс 1C) следует рассматривать у всех пациентов с ТЭЛА высокого риска, которым противопоказана системная тромболитическая терапия. или потерпел неудачу. Кроме того, катетерное лечение (степень 2bB) или хирургическая эмболэктомия (степень 2bC) могут быть рассмотрены у пациентов с ТЭЛА промежуточного высокого риска. Однако остается неясным, какая стратегия реперфузии наиболее подходит для пациентов с ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска.

Тромболизис под катетером Учитывая, что антикоагулянтная терапия сама по себе мало влияет на улучшение функции ПЖ в ранней фазе, тромболизис под катетером оказывается эффективным для раннего восстановления ПЖ.10 Существует два основных подхода к катетерному тромболизису: традиционный катетерный тромболизис и фармакомеханический тромболизис.

Обычный катетерный тромболизис:

Тромболитические агенты, например, рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (rtPA) в дозе 1-2 мг в час в течение до 24 часов, вводят через катетеры с боковыми отверстиями, которые располагают на стороне тромботической окклюзии легочных артерий.

Фармакомеханический тромболизис:

Фармакомеханический тромболизис относится к катетер-направленному тромболизису в сочетании с методом механического катетера. В дополнение к режиму тромбэктомии система AngioJet® (Boston Scientific, США) позволяет осуществлять внутрисгустковую инъекцию тромболитических препаратов под высоким давлением (техника PowerPulse®). Ультразвуковой тромболизис — еще один тип фармакомеханического тромболизиса, целью которого является ускорение успеха тромболизиса. Он состоит из катетера для тромболизиса с микрозвуковой сердцевиной, в которой используются высокочастотные ультразвуковые волны малой мощности (корпорация EKOS; Ботелл, Вашингтон, США).

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании с участием 59 пациентов с промежуточным риском катетер-направленный тромболизис с помощью ультразвука значительно снижал соотношение ПЖ-ЛЖ через 24 часа по сравнению с применением только гепарина без увеличения частоты кровотечений.11 В настоящем исследовании фармакомеханический тромболизис будет использоваться в группе катетерной терапии.

Хирургическая легочная эмболэктомия Исторически и в соответствии с современными рекомендациями хирургическая эмболэктомия (СЭ) предназначена для пациентов, которым тромболизис был противопоказан или не дал результатов. Поэтому большинство СЭ выполнялось у пациентов в критическом состоянии, что приводило к высоким показателям смертности.12 В недавних публикациях, включая собственный опыт, сообщается о снижении смертности даже у пациентов с остановкой сердца и предоперационной сердечно-легочной реанимацией13. Многие авторы подвергают сомнению ограничительную роль СЭ по сравнению с системной тромболитической терапией и выступают за СЭ у гемодинамически стабильных пациентов с признаками дисфункции ПЖ и высоким уровнем тромбоза в центральной легочной артерии.

Хирургическую эмболэктомию (ЭЭ) выполняют через срединную стернотомию с использованием мягкого гипотермического или нормотермического искусственного кровообращения (ИК). Главную легочную артерию вскрывают продольным разрезом, который можно продолжить на правую и левую ветви легочной артерии. Тромботический материал извлекают с помощью специальных щипцов и вспомогательной аспирации. Для обеспечения полного удаления тромба правая и левая ветви легочной артерии могут быть использованы для осмотра сегментарных артерий гибким хирургическим ангиоскопом. Массаж легких не проводят во избежание дополнительного повреждения легочной паренхимы. Правые предсердие и желудочек обычно осматривают, весь материал сгустка тщательно удаляют, а открытое овальное окно, если оно имеется, ушивают непрерывным швом 4-0. Легочную артериотомию ушивают непрерывным швом, и после снятия зажима аорты пациента отлучают от сердечно-сосудистых заболеваний. Пациента переводят в отделение интенсивной терапии и лечат внутривенным введением нефракционированного гепарина (начальная доза 1000 мкл/24 часа, цель состоит в том, чтобы достичь коэффициента активированного частичного тромбопластинового времени как минимум в два раза выше контрольного значения), начиная с шести часов после операции. Все пациенты в последующем получают пероральную антикоагулянтную терапию варфарином (начиная с первого дня после операции) с целевым международным нормализованным отношением (МНО) 2,5 ± 0,5 в течение как минимум 3 месяцев.