Embolectomia pulmonar cirúrgica versus trombólise dirigida por cateter no tratamento da embolia pulmonar: um estudo de não inferioridade (Lungembolism)

Antecedentes e Justificativa do Estudo:

A embolia pulmonar (EP) aguda é uma condição grave e potencialmente letal. O espectro clínico da EP abrange desde a EP assintomática até pacientes com comprometimento hemodinâmico grave. O principal determinante do resultado é a disfunção ventricular direita causada pelo aumento abrupto da resistência vascular pulmonar. Pacientes com comprometimento hemodinâmico apresentam maior risco de mortalidade (>15%). Pacientes hemodinamicamente estáveis ​​com evidência de imagem e biomarcador de disfunção ventricular direita (VD) apresentam risco intermediário-alto de mortalidade (3-15%). De acordo com as diretrizes da European Society of Cardiology (ESC), as opções de terapia de reperfusão para pacientes de alto risco e de risco intermediário-alto incluem trombólise sistêmica, terapia direcionada por cateter ou embolectomia cirúrgica.

O University Hospital of Bern é o único hospital terciário na Suíça que estabeleceu uma equipe interdisciplinar de resposta à embolia pulmonar (PERT desde 2010) e ganhou experiência em trombólise dirigida por cateter e embolectomia cirúrgica. Desde a introdução do PERT, a trombólise sistêmica não foi mais realizada em Berna devido ao alto risco de hemorragia intracraniana. Desfechos clínicos favoráveis ​​dos pacientes tratados em Berna foram publicados tanto para a terapia dirigida por cateter quanto para a embolectomia cirúrgica.

Até o momento, nenhum estudo comparou trombólise dirigida por cateter versus embolectomia pulmonar cirúrgica no tratamento de pacientes com EP de alto e intermediário alto risco.

Objetivo primário:

Não inferioridade da trombólise dirigida por cateter à embolectomia pulmonar cirúrgica em relação à eficácia na reversão da dilatação do VD em pacientes de alto e intermediário-alto risco com embolia pulmonar aguda.

Número de pacientes:

60 pacientes (30 com embolectomia pulmonar cirúrgica e 30 com terapia de trombólise dirigida por cateter) Número de Centros: 1

Tratamento do paciente do estudo:

Todos os pacientes receberão terapia anticoagulante padrão. Em uma proporção de 1:1, os pacientes serão randomizados para se submeter a trombólise dirigida por cateter ou embolectomia pulmonar cirúrgica. A estratificação será realizada pela presença de embolia pulmonar de alto risco.

Duração do estudo: 24 meses Data de início: outubro de 2015 Data de término: junho de 2017 Publicação: 2017 Terapia padrão A anticoagulação é a principal terapia para EP aguda, uma vez estabelecido o diagnóstico. Os principais objetivos da terapia anticoagulante no tratamento inicial são prevenir a extensão do trombo e a recorrência secundária do tromboembolismo venoso. As diretrizes atuais recomendam um tratamento inicial por pelo menos 5 dias com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea, heparina não fracionada intravenosa ou subcutânea ou fondaparinux subcutâneo, bem como o início de antagonistas orais da vitamina K ao mesmo tempo. 6 Além da anticoagulação, as diretrizes recentes da European Society of Cardiology (ESC) recomendam a trombólise sistêmica em pacientes com EP com alto risco de morte (Grau 1B) e devem ser considerados em pacientes com risco intermediário-alto de morte.6 No entanto, evidências recentes mostram que a descompensação hemodinâmica é evitada em pacientes com EP de risco intermediário-alto, mas a incidência de complicações hemorrágicas graves (20%) e hemorragia intracraniana (até 3%) aumentou significativamente.8 Portanto, a terapia fibrinolítica sistêmica é suspensa na maioria dos casos, principalmente devido ao medo de complicações hemorrágicas com risco de vida, incluindo hemorragia intracraniana. 4 Devido ao alto risco de complicações hemorrágicas intracranianas, a terapia de trombólise sistêmica não é mais realizada no Inselspital Bern.

Dado que os pacientes com EP de risco alto e intermediário requerem atenção especial, um procedimento padronizado é fornecido a esses pacientes por uma equipe estabelecida de resposta à embolia pulmonar (PERT) no Inselspital em Berna. A equipe de resposta à embolia pulmonar é composta por um angiologista, um cardiologista, um médico de emergência e um cirurgião cardíaco disponível 24 horas por dia e 7 dias por semana. Cada paciente é avaliado se ele/ela é melhor tratado apenas com anticoagulação ou trombólise adicional dirigida por cateter ou embolectomia pulmonar cirúrgica é indicada. Por este meio, um algoritmo clínico padronizado já estabelecido é usado para orientar os procedimentos de tratamento, dependendo da configuração de risco individual (Apêndice 5).

Deve-se enfatizar que este caminho clínico em Berna só é possível devido ao fato de que existe uma abordagem interdisciplinar e padronizada experiente para pacientes com embolia pulmonar. As equipas de resposta à embolia pulmonar (PERT) estão estabelecidas em vários hospitais académicos nos Estados Unidos da América, incluindo o Brigham and Women's Hospital e o Massachusetts General Hospital, ambos em Boston, Harvard Medical School. O University Hospital Bern estabeleceu o primeiro PERT interdisciplinar na Europa em 2010 e continua sendo o único hospital acadêmico europeu que oferece embolectomia cirúrgica e terapia por cateter 24 horas por dia para pacientes com embolia pulmonar aguda com risco aumentado de morte. O Centro Cardiovascular do University Hospital Bern pertence a um dos poucos hospitais do mundo com experiência clínica tanto em embolectomia cirúrgica quanto em terapia por cateter. Excelentes resultados clínicos foram publicados para ambas as técnicas. Portanto, o University Hospital Bern tem a oportunidade única de realizar um ensaio clínico randomizado controlado e comparar as duas técnicas. Um grande ensaio multicêntrico alimentado por uma análise de mortalidade seria ideal para investigar a eficácia e segurança de ambas as técnicas. Um ensaio clínico projetado para não inferioridade exigiria mais de 1.000 pacientes inscritos em mais de 50 centros. No entanto, devido ao fato de os PERTs ainda não estarem estabelecidos na Europa, pretendemos realizar um estudo de centro único em Berna usando desfechos substitutos, ou seja, reversão da insuficiência cardíaca direita e redução da carga de trombo. O estudo não terá poder para desfechos clínicos, mas avaliará desfechos secundários, incluindo mortalidade, complicações hemorrágicas, desempenho de exercícios e qualidade de vida até 12 meses após o procedimento de revascularização.

Estratégias de revascularização O principal objetivo das estratégias de revascularização precoce em pacientes com EP é reduzir a carga de trombo nas artérias pulmonares, revertendo assim a disfunção ventricular direita, melhorando os sintomas e a sobrevida.9 As estratégias de reperfusão abrangem trombólise dirigida por cateter e embolectomia cirúrgica e devem ser consideradas em pacientes selecionados de alto e intermediário alto risco com EP.

De acordo com as diretrizes atuais da European Society of Cardiology (ESC) publicadas em 20146, o tratamento direcionado por cateter (Grau 2aC) ou a embolectomia cirúrgica (Grau 1C) deve ser considerado em todos os pacientes com EP de alto risco, nos quais a terapia trombolítica sistêmica é contraindicada ou falhou. Além disso, o tratamento direcionado por cateter (Grau 2bB) ou embolectomia cirúrgica (Grau 2bC) pode ser considerado em pacientes de risco intermediário-alto com EP. No entanto, ainda não está claro qual estratégia de reperfusão é mais apropriada para pacientes de alto e médio-alto risco com EP.

Trombólise dirigida por cateter Dado que a anticoagulação sozinha tem pouco efeito na melhora do desempenho de VD na fase inicial, a trombólise dirigida por cateter parece ser eficaz para a recuperação precoce de VD.10 Existem duas abordagens principais para trombólise dirigida por cateter, ou seja, trombólise dirigida por cateter convencional e trombólise farmacomecânica.

Trombólise dirigida por cateter convencional:

Agentes trombolíticos, por exemplo, ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) na dose de 1-2mg por hora por até 24 horas, são infundidos através de cateteres de orifício lateral que são colocados ao lado da oclusão trombótica nas artérias pulmonares.

Trombólise farmacomecânica:

A trombólise farmacomecânica refere-se à trombólise dirigida por cateter combinada com uma técnica de cateter mecânico. Além do modo de trombectomia, o sistema AngioJet® (Boston Scientific, EUA) permite a injeção intracoágulo de alta pressão de agentes trombolíticos (técnica PowerPulse®). A trombólise assistida por ultrassom é outro tipo de trombólise farmacomecânica que visa acelerar o sucesso da trombólise. Consiste em um cateter de trombólise com fio microssônico que utiliza ondas ultrassônicas de alta frequência e baixa potência (EKOS Corporation; Bothell, WA, EUA).

Em um ensaio clínico randomizado e controlado de 59 pacientes de risco intermediário, a trombólise dirigida por cateter assistida por ultrassom reduziu significativamente a relação VD-VE após 24 horas em comparação com a heparina isolada sem aumento nas taxas de sangramento.11 No presente estudo, a trombólise farmacomecânica será usada no grupo de terapia por cateter.

Embolectomia Pulmonar Cirúrgica Historicamente e de acordo com as diretrizes atuais, a embolectomia cirúrgica (SE) é reservada para pacientes nos quais a trombólise foi contraindicada ou falhou. Portanto, a maioria dos SE foi realizada em pacientes gravemente enfermos, resultando em altas taxas de mortalidade.12 Publicações recentes, incluindo nossa própria experiência, relataram taxas de mortalidade reduzidas mesmo em pacientes com parada cardíaca e ressuscitação cardiopulmonar pré-operatória13. Muitos autores questionam o papel restritivo do SE em comparação com a terapia trombolítica sistêmica e defendem o SE em pacientes hemodinamicamente estáveis ​​com sinais de disfunção do VD e alta carga de coágulos na artéria pulmonar central.

A embolectomia cirúrgica (SE) é realizada através de uma esternotomia mediana usando circulação extracorpórea (CEC) hipotérmica ou normotérmica leve. A artéria pulmonar principal é aberta com uma incisão longitudinal, que pode ser estendida para os ramos direito e esquerdo da artéria pulmonar. O material trombótico é extraído com pinça especial e sucção assistida. Para garantir a remoção completa do coágulo dos ramos da artéria pulmonar direita e esquerda, um angioscópio cirúrgico flexível pode ser usado para inspecionar as artérias segmentares. A massagem dos pulmões não é realizada para evitar danos adicionais ao parênquima pulmonar. O átrio e o ventrículo direitos são explorados rotineiramente, todo o material do coágulo é cuidadosamente removido e um forame oval patente, se presente, é fechado com uma sutura contínua 4-0. A arteriotomia pulmonar é fechada com uma sutura contínua e o paciente é desmamado da CBP após o despinçamento da aorta. O paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva e é tratado com heparina não fracionada endovenosa (dose inicial de 1000Ul/24h, o objetivo é atingir uma relação tromboplastina parcial ativada-tempo de pelo menos duas vezes o valor de controle) a partir de seis horas após a cirurgia. Todos os pacientes recebem no período de seguimento anticoagulação oral com varfarina (a partir do primeiro dia de pós-operatório) com meta de Razão Normalizada Internacional (INR) de 2,5± 0,5 por pelo menos 3 meses.