Embolectomía pulmonar quirúrgica versus trombólisis dirigida por catéter en el tratamiento de la embolia pulmonar: un estudio de no inferioridad (Lungembolism)

Antecedentes y justificación del estudio:

La embolia pulmonar (EP) aguda es una afección grave y potencialmente letal. El espectro clínico de la EP abarca desde la EP asintomática hasta pacientes con compromiso hemodinámico grave. El principal determinante del resultado es la disfunción del ventrículo derecho causada por el aumento abrupto de la resistencia vascular pulmonar. Los pacientes con compromiso hemodinámico tienen el mayor riesgo de mortalidad (>15%). Los pacientes hemodinámicamente estables con pruebas de imagen y biomarcadores de disfunción del ventrículo derecho (VD) tienen un riesgo intermedio-alto de mortalidad (3-15%). De acuerdo con las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), las opciones de terapia de reperfusión para pacientes con riesgo alto e intermedio-alto incluyen trombólisis sistémica, terapia dirigida por catéter o embolectomía quirúrgica.

El Hospital Universitario de Berna es el único hospital de atención terciaria en Suiza que ha establecido un equipo interdisciplinario de respuesta a la embolia pulmonar (PERT desde 2010) y ha adquirido experiencia tanto en trombólisis dirigida por catéter como en embolectomía quirúrgica. Desde la introducción de PERT, la trombólisis sistémica dejó de realizarse en Berna debido al alto riesgo de hemorragia intracraneal. Se han publicado resultados clínicos favorables de los pacientes tratados en Berna tanto para la terapia dirigida por catéter como para la embolectomía quirúrgica.

Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado la trombólisis dirigida por catéter versus la embolectomía pulmonar quirúrgica en el tratamiento de pacientes con EP de riesgo alto e intermedio-alto.

Objetivo primario:

No inferioridad de la trombólisis dirigida por catéter frente a la embolectomía pulmonar quirúrgica en cuanto a la eficacia en la reversión de la dilatación del VD en pacientes de riesgo alto e intermedio-alto con embolia pulmonar aguda.

Número de pacientes:

60 pacientes (30 con embolectomía pulmonar quirúrgica y 30 con terapia de trombólisis dirigida por catéter) Número de Centros: 1

Tratamiento del paciente del estudio:

Todos los pacientes recibirán la terapia anticoagulante estándar. De manera 1:1, los pacientes serán aleatorizados para someterse a trombólisis dirigida por catéter o embolectomía pulmonar quirúrgica. La estratificación se realizará por la presencia de embolismo pulmonar de alto riesgo.

Duración del ensayo: 24 meses Fecha de inicio: octubre de 2015 Fecha de finalización: junio de 2017 Publicación: 2017 Terapia estándar La anticoagulación es la terapia principal para la EP aguda una vez que se establece el diagnóstico. Los objetivos principales de la terapia anticoagulante en el tratamiento inicial son prevenir la extensión del trombo y la recurrencia secundaria del tromboembolismo venoso. Las guías actuales recomiendan un tratamiento inicial de al menos 5 días con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea, heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea, o fondaparinux subcutáneo, así como el inicio de antagonistas de la vitamina K por vía oral al mismo tiempo. 6 Además de la anticoagulación, las recientes guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan la trombólisis sistémica en pacientes con EP con alto riesgo de muerte (Grado 1B) y debe considerarse en pacientes con riesgo intermedio-alto de muerte.6 Sin embargo, evidencia reciente muestra que la descompensación hemodinámica se previene en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto, pero la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores (20%) y hemorragia intracraneal (hasta un 3%) aumenta significativamente8. Por lo tanto, la terapia fibrinolítica sistémica se suspende en la mayoría de los casos, principalmente debido al temor de complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales, incluida la hemorragia intracraneal. 4 Debido al alto riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales, la terapia de trombólisis sistémica ya no se realiza en el Inselspital de Berna.

Dado que los pacientes con EP de riesgo alto e intermedio-alto requieren atención especial, un equipo de respuesta a la embolia pulmonar (PERT) establecido en el Inselspital de Berna proporciona un procedimiento estandarizado a estos pacientes. El equipo de respuesta a la embolia pulmonar consta de un angiólogo, un cardiólogo, un médico de urgencias y un cirujano cardíaco disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Se evalúa a cada paciente si es mejor tratarlo solo con anticoagulación o si está indicada la trombólisis adicional dirigida por catéter o la embolectomía pulmonar quirúrgica. Por la presente, se utiliza un algoritmo clínico estandarizado ya establecido para guiar los procedimientos de tratamiento según el entorno de riesgo individual (Apéndice 5).

Debe enfatizarse que esta vía clínica en Berna solo es posible debido al hecho de que existe un enfoque interdisciplinario y estandarizado experimentado para pacientes con embolia pulmonar. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar (PERT) se establecen en varios hospitales académicos de los Estados Unidos de América, incluidos el Brigham and Women's Hospital y el Massachusetts General Hospital, ambos en Boston, Harvard Medical School. El University Hospital Bern ha establecido el primer PERT interdisciplinario en Europa en 2010 y sigue siendo el único hospital académico europeo que ofrece embolectomía quirúrgica y terapia con catéter las 24 horas del día a pacientes con embolia pulmonar aguda con mayor riesgo de muerte. El Centro Cardiovascular del Hospital Universitario de Berna pertenece a uno de los pocos hospitales del mundo que tiene experiencia clínica tanto en embolectomía quirúrgica como en terapia con catéter. Se publicaron excelentes resultados clínicos para ambas técnicas. Por lo tanto, el Hospital Universitario de Berna tiene la oportunidad única de realizar un ensayo clínico controlado aleatorio y comparar ambas técnicas. Un gran ensayo multicéntrico potenciado para un análisis de mortalidad sería ideal para investigar la eficacia y seguridad de ambas técnicas. Un ensayo clínico diseñado para la no inferioridad requeriría más de 1000 pacientes inscritos de más de 50 centros. Sin embargo, debido al hecho de que los PERT aún no están establecidos en Europa, tenemos la intención de realizar un estudio en un solo centro en Berna utilizando criterios de valoración alternativos, es decir, la reversión de la insuficiencia cardíaca derecha y la reducción de la carga del trombo. El estudio no tendrá potencia para los criterios de valoración clínicos, pero evaluará los criterios de valoración secundarios, como la mortalidad, las complicaciones hemorrágicas, el rendimiento del ejercicio y la calidad de vida hasta 12 meses después del procedimiento de revascularización.

Estrategias de revascularización El principal objetivo de las estrategias de revascularización precoz en pacientes con TEP es reducir la carga del trombo en las arterias pulmonares, revirtiendo así la disfunción del ventrículo derecho mejorando los síntomas y la supervivencia9. Las estrategias de reperfusión abarcan la trombólisis dirigida por catéter y la embolectomía quirúrgica y deben considerarse en pacientes seleccionados con riesgo alto e intermedio-alto con EP.

De acuerdo con las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicadas en 20146, se debe considerar el tratamiento dirigido por catéter (Grado 2aC) o la embolectomía quirúrgica (Grado 1C) en todos los pacientes con TEP de alto riesgo, en quienes la terapia trombolítica sistémica está contraindicada o ha fallado. Además, se puede considerar el tratamiento dirigido por catéter (Grado 2bB) o la embolectomía quirúrgica (Grado 2bC) en pacientes con EP de riesgo intermedio-alto. Sin embargo, aún no está claro qué estrategia de reperfusión es la más apropiada para los pacientes con EP de riesgo alto e intermedio-alto.

Trombólisis dirigida por catéter Dado que la anticoagulación por sí sola tiene poco efecto sobre la mejora del rendimiento del VD en la fase temprana, la trombólisis dirigida por catéter parece ser eficaz para la recuperación temprana del VD.10 Existen dos enfoques principales para la trombólisis dirigida por catéter, es decir, la trombólisis dirigida por catéter convencional y la trombólisis farmacomecánica.

Trombólisis dirigida por catéter convencional:

Los agentes trombolíticos, por ejemplo, el activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) a una dosis de 1-2 mg por hora durante un máximo de 24 horas, se infunden a través de catéteres de orificio lateral que se colocan al lado de la oclusión trombótica en las arterias pulmonares.

Trombolisis farmacomecánica:

La trombólisis farmacomecánica se refiere a la trombólisis dirigida por catéter combinada con una técnica de catéter mecánico. Además del modo de trombectomía, el sistema AngioJet® (Boston Scientific, EE. UU.) permite una inyección intracoágulo de agentes trombolíticos a alta presión (técnica PowerPulse®). La trombólisis asistida por ultrasonido es otro tipo de trombólisis farmacomecánica cuyo objetivo es acelerar el éxito de la trombólisis. Consiste en un catéter de trombólisis con un alambre central microsónico que utiliza ondas ultrasónicas de baja potencia y alta frecuencia (EKOS Corporation; Bothell, WA, EE. UU.).

En un ensayo clínico aleatorizado y controlado de 59 pacientes de riesgo intermedio, la trombólisis dirigida por catéter asistida por ultrasonido redujo significativamente la relación VD-VI después de 24 horas en comparación con la heparina sola sin un aumento en las tasas de sangrado.11 En el presente ensayo, se utilizará la trombólisis farmacomecánica en el grupo de terapia con catéter.

Embolectomía pulmonar quirúrgica Históricamente y de acuerdo con las guías actuales, la embolectomía quirúrgica (EE) se reserva para pacientes en los que la trombólisis estaba contraindicada o había fallado. Por lo tanto, la mayoría de los SE se realizaron en pacientes críticos, lo que resultó en altas tasas de mortalidad.12 Publicaciones recientes, incluida nuestra propia experiencia, informaron tasas de mortalidad reducidas incluso en pacientes con paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar preoperatoria13. Muchos autores cuestionan el papel restrictivo de la SE en comparación con la terapia trombolítica sistémica y abogan por la SE en pacientes hemodinámicamente estables con signos de disfunción del VD y alta carga de coágulos en la arteria pulmonar central.

La embolectomía quirúrgica (EE) se realiza a través de una esternotomía media utilizando un bypass cardiopulmonar (CPB) hipotérmico o normotérmico leve. La arteria pulmonar principal se abre con una incisión longitudinal, que puede extenderse a las ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar. El material trombótico se extrae con unas pinzas especiales y asistiendo a la succión. Para garantizar la eliminación completa del coágulo de las ramas de la arteria pulmonar derecha e izquierda, se puede utilizar un angioscopio quirúrgico flexible para inspeccionar las arterias segmentarias. El masaje de los pulmones no se realiza para evitar daños adicionales al parénquima pulmonar. La aurícula y el ventrículo derechos se exploran de forma rutinaria, todo el material del coágulo se extrae con cuidado y un foramen oval permeable, si está presente, se cierra con una sutura continua de 4-0. La arteriotomía pulmonar se cierra con una sutura continua y se desconecta al paciente de CBP después de desclampar la aorta. El paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos y es tratado con heparina no fraccionada intravenosa (dosis inicial de 1000Ul/24h, el objetivo es lograr una relación de tromboplastina parcial activada-tiempo de al menos el doble del valor de control) a partir de las seis horas posteriores a la cirugía. Todos los pacientes reciben en el período de seguimiento anticoagulación oral con warfarina (a partir del día uno del postoperatorio) con un objetivo de Razón Internacional Normalizada (INR) de 2,5± 0,5 durante al menos 3 meses.