폐색전증 치료에서 외과적 폐 색전 절제술 대 카테터 유도 혈전 용해: 비열등성 연구 (Lungembolism)

배경 및 연구 근거:

급성 폐색전증(PE)은 심각하고 잠재적으로 치명적인 상태입니다. PE의 임상 스펙트럼은 무증상 PE에서 중증 혈역학적 손상이 있는 환자에 이릅니다. 결과의 주요 결정 요인은 폐혈관 저항의 급격한 증가로 인한 우심실 기능 장애입니다. 혈역학적 손상이 있는 환자는 사망 위험이 가장 높습니다(>15%). 우심실(RV)-기능 장애의 영상 및 바이오마커 증거가 있는 혈역학적 안정 환자는 사망 위험이 중간-높음(3-15%)입니다. 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC) 가이드라인에 따르면 고위험 및 중간-고위험 환자를 위한 재관류 요법 옵션에는 전신 혈전 용해, 카테터 지시 요법 또는 외과적 색전 절제술이 포함됩니다.

베른 대학 병원은 학제 간 폐색전증 대응 팀(2010년 이후 PERT)을 설립하고 카테터 유도 혈전 용해 및 수술 색전 절제술 모두에 대한 전문성을 확보한 스위스 유일의 3차 진료 병원입니다. PERT 도입 이후 베른에서는 두개내 출혈 위험이 높아 더 이상 전신 혈전용해술을 시행하지 않았다. Bern에서 관리되는 환자의 유리한 임상 결과는 카테터 지시 요법과 외과 적 색전 절제술 모두에 대해 발표되었습니다.

지금까지 고위험 및 중간-고위험 PE 환자의 치료에서 카테터 유도 혈전용해술과 외과적 폐색전 절제술을 비교한 연구는 없습니다.

주요 목표:

급성 폐색전증이 있는 고위험 및 중간-고위험 환자에서 우심실 확장의 역전 효과에 관한 카테터 유도 혈전용해술의 비열등성.

환자 수:

환자 60명(외과적 폐색전술 30명, 카테터 유도 혈전용해 요법 30명) 센터 수: 1

연구 환자 치료:

모든 환자는 표준 항응고제 요법을 받게 됩니다. 1:1 방식으로 환자는 카테터 유도 혈전 용해 또는 외과적 폐 색전 절제술을 받도록 무작위 배정됩니다. 계층화는 고위험 폐색전증의 존재에 의해 수행됩니다.

시험 기간: 24개월 시작일: 2015년 10월 중지일: 2017년 6월 출판: 2017년 표준 요법 항응고 요법은 일단 진단이 확정되면 급성 PE에 대한 주요 요법입니다. 초기 치료에서 항응고제 치료의 주요 목적은 혈전 확장 및 정맥 혈전 색전증의 이차 재발을 방지하는 것입니다. 현재 가이드라인에서는 최소 5일 동안 피하 저분자량 헤파린(LMWH), 정맥 또는 피하 비분획 헤파린 또는 피하 폰다파리눅스로 초기 치료를 하고 경구용 비타민 K 길항제를 동시에 시작할 것을 권장합니다. 6 최근 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC) 가이드라인에서는 항응고제 외에 사망 위험이 높은(Grade 1B) PE 환자에게 전신 혈전용해제를 권장하고 있으며 사망 위험이 중-고위험인 환자에서는 이를 고려해야 합니다.6 그러나 최근 근거에 따르면 중간-고위험 PE 환자에서 혈역학적 대상부전은 예방되지만 주요 출혈 합병증(20%) 및 두개내 출혈(최대 3%)의 발생률이 크게 증가했습니다.8 따라서 전신 섬유소용해 요법은 주로 두개내출혈을 포함한 생명을 위협하는 출혈 합병증에 대한 두려움 때문에 대부분의 경우에 보류됩니다. 4 두개내 출혈 합병증의 위험이 높기 때문에 Inselspital Bern에서는 더 이상 전신 혈전 용해 요법을 시행하지 않습니다.

고위험 및 중간-고위험 PE 환자는 특별한 주의가 필요하므로 베른의 Inselspital에 설립된 폐색전증 대응팀(PERT)이 이러한 환자에게 표준화된 절차를 제공합니다. 폐색전증 대응팀은 혈관내과, 심장내과, 응급의, 심장외과 전문의로 구성되어 연중무휴 24시간 대기하고 있습니다. 각 환자는 항응고 요법만으로 가장 잘 치료되는지 또는 추가적인 카테터 유도 혈전 용해 또는 외과적 폐색전 절제술이 필요한지 여부를 평가합니다. 이로써 이미 확립된 표준화된 임상 알고리즘을 사용하여 개별 위험 설정에 따라 치료 절차를 안내합니다(부록 5).

베른에서의 이 임상 경로는 폐색전증 환자에 대한 숙련된 학제간 및 표준화된 접근 방식이 있기 때문에 가능하다는 점을 강조해야 합니다. 폐색전증 대응팀(PERT)은 하버드 의과대학 보스턴에 있는 Brigham and Women's Hospital과 Massachusetts General Hospital을 포함하여 미국의 여러 학술 병원에 설립되었습니다. 베른 대학 병원은 2010년에 유럽 최초의 학제 간 PERT를 설립했으며 사망 위험이 높은 급성 폐색전증 환자에게 수술 색전 절제술과 카테터 요법을 모두 제공하는 유일한 유럽 학술 병원으로 남아 있습니다. 베른 대학 병원의 심혈관 센터는 외과적 색전 절제술과 카테터 요법 모두에 대한 임상 경험이 있는 전 세계적으로 몇 안 되는 병원 중 하나에 속해 있습니다. 두 기술 모두 우수한 임상 결과가 발표되었습니다. 따라서 베른 대학 병원은 무작위 통제 임상 시험을 수행하고 두 기술을 비교할 수 있는 독특한 기회를 가집니다. 사망률 분석을 위한 대규모 다기관 시험은 두 기술의 효능과 안전성을 조사하는 데 이상적입니다. 비열등성을 위해 설계된 임상 시험에는 50개 이상의 센터에서 등록된 1000명 이상의 환자가 필요합니다. 그러나 유럽에서는 PERT가 아직 확립되지 않았기 때문에 대리 종점, 즉 우심부전 역전 및 혈전 부하 감소를 사용하여 베른에서 단일 센터 연구를 수행할 계획입니다. 이 연구는 임상적 종점에 대해서는 검증되지 않지만 혈관재개통술 후 최대 12개월까지 사망률, 출혈 합병증, 운동 수행 및 삶의 질을 포함한 2차 종점을 평가할 것입니다.

혈관재생 전략 PE 환자의 조기 혈관재생 전략의 주요 목표는 폐동맥의 혈전 부하를 감소시켜 우심실 기능 장애를 역전시켜 증상과 생존을 개선하는 것입니다.9 재관류 전략은 카테터 유도 혈전용해술과 외과적 색전절제술을 포함하며 선별된 고위험 및 중등도 고위험 PE 환자에서 고려해야 합니다.

20146년에 발표된 유럽심장학회(ESC)의 현재 지침에 따르면 전신 혈전 용해 요법이 금기인 모든 고위험 PE 환자에서 카테터 지시 치료(Grade 2aC) 또는 외과적 색전 절제술(Grade 1C)을 고려해야 합니다. 또는 실패했습니다. 또한 카테터 지시 치료(Grade 2bB) 또는 외과적 색전 절제술(Grade 2bC)은 PE가 있는 중간-고위험 환자에서 고려될 수 있습니다. 그러나 어떤 재관류 전략이 PE가 있는 고위험 및 중간-고위험 환자에게 가장 적합한지는 불확실합니다.

Catheter-directed Thrombolysis 항응고 단독으로는 초기 RV 성능 향상에 거의 영향을 미치지 않는다는 점을 고려할 때 카테터 유도 혈전용해술은 초기 RV 회복에 효과적인 것으로 보인다.10 카테터 유도 혈전용해법에는 기존의 카테터 유도 혈전용해술과 약물기계적 혈전용해술의 두 가지 주요 접근법이 있습니다.

기존의 카테터 유도 혈전 용해:

혈전용해제, 예를 들어 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(rtPA)는 최대 24시간 동안 시간당 1-2mg의 용량으로 폐동맥의 혈전 폐색 측면에 배치된 측면 구멍 카테터를 통해 주입됩니다.

약리학적 혈전 용해:

약물기계적 혈전용해술은 기계적 카테터 기술과 결합된 카테터 유도 혈전용해술을 말합니다. 혈전 제거 모드 외에도 AngioJet® 시스템(Boston Scientific, USA)은 혈전용해제의 고압 인트라클로트 주입을 가능하게 합니다(PowerPulse® 기술). 초음파 보조 혈전 용해는 혈전 용해 성공을 가속화하는 것을 목표로 하는 또 다른 유형의 약리학적 혈전 용해입니다. 고주파 저전력 초음파(EKOS Corporation; Bothell, WA, USA)를 사용하는 마이크로소닉 코어 와이어가 있는 혈전 용해 카테터로 구성됩니다.

59명의 중간 위험 환자를 대상으로 한 무작위 대조 임상 시험에서 초음파 보조 카테터 유도 혈전용해술은 24시간 후 출혈률 증가 없이 헤파린 단독 요법에 비해 RV-LV 비율을 유의하게 감소시켰습니다.11 본 임상시험에서는 카테터 치료군에서 약물기계적 혈전용해술을 사용할 예정이다.

외과적 폐 색전 절제술 역사적으로 그리고 현재 지침에 따르면 외과적 색전 절제술(SE)은 혈전 용해가 금기이거나 실패한 환자를 위해 예약되어 있습니다. 따라서 대부분의 SE는 중환자에서 수행되어 높은 사망률을 초래했습니다.12 우리 자신의 경험을 포함한 최근 간행물은 심정지 환자와 수술 전 심폐소생술을 받은 환자에서도 사망률이 감소했다고 보고했습니다13. 많은 저자들은 전신 혈전 용해 요법과 비교하여 SE의 제한적인 역할에 의문을 제기하고 RV 기능 장애의 징후와 중심 폐동맥의 높은 혈전 부담이 있는 혈역학적으로 안정된 환자에서 SE를 지지합니다.

수술 색전 절제술(SE)은 경미한 저체온 또는 정상 체온 심폐 바이패스(CPB)를 사용하는 정중 흉골 절개술을 통해 수행됩니다. 주요 폐동맥은 세로 절개로 열리고 오른쪽 및 왼쪽 폐동맥 가지로 확장될 수 있습니다. 혈전성 물질은 특수 겸자를 사용하고 흡입을 보조하여 추출합니다. 혈전을 완전히 제거하기 위해 오른쪽 및 왼쪽 폐동맥 분지에서 유연한 수술용 혈관경을 사용하여 분절 동맥을 검사할 수 있습니다. 폐 실질에 대한 추가 손상을 피하기 위해 폐 마사지는 수행되지 않습니다. 우심방과 심실을 일상적으로 검사하고, 모든 응고 물질을 조심스럽게 제거하고, 존재하는 경우 난원공 개존을 4-0 런닝 봉합사로 봉합합니다. 폐동맥절개술은 봉합사로 봉합하고 환자는 대동맥을 떼어낸 후 CBP에서 젖을 뗀다. 환자는 중환자실로 옮겨지고 수술 후 6시간부터 비분획 헤파린 정맥주사(초기 투여량 1000Ul/24h, 목표는 활성화된 부분 트롬보플라스틴-시간 비율을 제어 값의 최소 2배로 달성하는 것임)로 치료합니다. 모든 환자는 최소 3개월 동안 2.5±0.5의 INR(International Normalized Ratio) 목표로 와파린(수술 후 1일부터 시작)으로 후속 기간에 경구 항응고제를 받습니다.