Membránseprő és transzcervikális Foley katéter korábbi császármetszéssel átesett nők szülés indukálásához

A szülésindukció (IOL) olyan szülészeti beavatkozás, amely mesterségesen indítja be a szülést a spontán megindulás előtt. Ezt akkor végzik el, ha a terhesség folytatásának anyai vagy magzati kockázata meghaladja az IOL kockázatait. Az IOL módszerei közé tartozik a farmakológiai módszer (prosztaglandin), a mechanikai módszerek (transzcervikális Foley katéter és laminaria sátrak) és a sebészeti módszer (amniotomia). Kedvezőtlen méhnyak esetén a gyógyszeres módszer és a mechanikai módszerek előnyben részesítettek az IOL számára. Míg a sebészeti módszer a kedvező méhnyakú nők számára van fenntartva, ahol a membránok hozzáférhetők.

A császármetszés számának globális növekedésével egyre több nő kezdi el terhességét korábbi császármetszési heggel. Becslések szerint minden negyedik koraszülésnél egy IOL szükséges. Az előző császármetszés során végzett IOL esetében a méhheg-repedés kockázata, amely katasztrofális anyai és újszülöttkori következményekkel jár, a legnagyobb aggodalomra ad okot. Egy korábbi, befolyásos tanulmány rámutatott, hogy a prosztaglandinnal végzett IOL a méhrepedés legnagyobb kockázatát (2,45%) jelentette azoknál a nőknél, akik korábban egyszer császármetszéssel szültek. Másrészt a méhrepedés kockázata alacsonyabb és összehasonlítható volt a prosztaglandin alkalmazása nélkül szült nők (0,77%) és a spontán szülést végző nők (0,52%) körében. A különféle IOL-módszerek közül a prosztaglandinok nagyobb valószínűséggel társulnak rövidebb intervallumhoz a hüvelyi szülés eléréséhez és az oxitocin fokozódásának elkerüléséhez. Mindazonáltal a mechanikus módszereknél kisebb a méh hiperstimuláció kockázata, de nagyobb a fertőzés kockázata. Ennek eredményeként a szülészorvosok dilemmával szembesülnek, amikor a korábban császármetszésen átesett nőknél milyen biztonságos és hatékony IOL-módszert választanak.

A Sibu Kórházban membránseprést rutinszerűen kínálnak azoknak a nőknek, akik korábban császármetszéssel szültek, és akiknek IOL-re van szükségük. Ez a technika abból áll, hogy a vizsgáló ujj a méhnyakon áthaladva a méh falához forog, elválasztja a chorion membránt a deciduától, vagy a méhnyak körül masszírozza, ha a száj zárt. Előfordulhat azonban, hogy a membránseprés nem fejti ki azonnal méhnyakérlelő hatását, és a szállítás akár 8 nappal is elhúzódhat. Emiatt a nők egy része ismételt császármetszéshez folyamodhat sikertelen indukció miatt. A membránsöprést követően a hüvelyi születési ráta 78-90% között mozog azoknál a nőknél, akiknek nincs hegesedése. A korábban császármetszéssel szült, membránsepréssel járó IOL-en átesett nők körében a bejelentett hüvelyi születési arányok ellentmondásosak voltak. Hamdan és munkatársai randomizált, kontrollált vizsgálata. 56,1%-os hüvelyi születési arányt mutatott. Egy másik összehasonlító tanulmány Ramya et al. sokkal alacsonyabb, 17,3%-os hüvelyi születési arányról számoltak be, ami az anyai kérésre császármetszések magas arányával magyarázható ebben a tanulmányban. A sepréstől a szülésig és a szülésig átlagosan 2 nap, illetve 4 nap telt el. A membránseprés nem növelte az anyai vagy újszülöttkori fertőzés, a császármetszés, a szülés utáni vérzés és az újszülöttkori rossz APGAR-pontszám kockázatát, bár a membránsöprés alatt álló nők gyakran jelentettek kellemetlen érzést a hüvelyvizsgálat során, kisebb hüvelyi vérzést és szabálytalan összehúzódást. A membránseprés során heges méhű nőknél nem számoltak be méhrepedésről.

A Sibu Kórházban kerülik a prosztaglandint tartalmazó farmakológiai IOL-módszert, tekintettel a hegszakadás magasabb kockázatára, és korlátozott számú konzultáns jelenléte miatt, hogy megbirkózzanak ezzel a gyengítő eseménnyel. Ismeretes, hogy az IOL nem gyógyszeres módszerei, mint például a Foley katéter, a duplaballonos katéter, a higroszkópos nyaktágító (laminaria sátor) stb., kisebb a hegszakadás kockázatával. A duplaballonos katéterek száma korlátozott ebben a kórházban, és ezek költségesek. Laminaria sátor nem áll rendelkezésre ebben a kórházban. A Foley kathter fogyóeszköz ebben a kórházban, így mindig könnyen elérhető. A kettős ballonos katéterhez képest a Foley katéternek egyenértékű méhnyak-érési hatékonysága és biztonsági profilja van. Ezenkívül a Foley katéter olcsóbb is, és rövidebb a beadási intervallum. Mindezen előnyök miatt a Foley katéter ideális módszer az IOL-hez a korábban császármetszésen átesett nők számára.

Azoknál a nőknél, akiknél korábban császármetszés volt az IOL hátterében transzcervikális Foley katéterrel, a bejelentett hüvelyi születési arány 43,5–71,4% között mozog. Bujold és munkatársai retrospektív kohorszanalízise. összehasonlították a méhrepedés kockázatát azoknál a nőknél, akik korábban császármetszéssel, spontán vajúdáson ment keresztül, amniotómiával oxitocinnal vagy anélkül, vagy méhnyak érés előtt transzcervikális Foley katéterrel történtek. A méhrepedés aránya hasonló volt a csoportokban (1,1% vs 1,2% vs 1,6%, p = 0,81). Azonban a transzcervikális Foley katéter biztonságosabbnak tűnt, mint az alacsony dózisú oxitocin infúzió a méhnyak amniotómia előtti érésénél, mivel az utóbbi a méh heg kifejlődésének kockázatával járt. Egy másik retrospektív kohorsz tanulmány, amelyet Gonsalves és munkatársai végeztek. nem mutatott méhrepedést 68 olyan nőnél, akik korábban császármetszéssel estek át intracervikális Foley-katéterrel.

A ballonkatéter, mint „idegen anyag” cervicalis behelyezése elméletileg növelheti a méhfertőzés kockázatát. A jelenleg rendelkezésre álló adatok azonban ellentmondásosak. Heinemann et al. metaanalízise. kimutatták, hogy a Foley katéter szignifikánsan nagyobb arányban járt anyai fertőzésekkel, mint láz, endometritis vagy chorioamnionitis, mint a prosztaglandinok vagy oxitocin szülésindukáláshoz (7,6% vs 5%, összesített OR 1,5, 95% CI 1,07-2,09). Másrészt a Cochrane Review arra a következtetésre jutott, hogy nincs bizonyíték a ballonkatéterek fertőző megbetegedésének fokozott kockázatára. A PROBAAT-próbában a Foley katétert a vaginális prosztaglandin E2 gél használatával hasonlították össze, a szülésen belüli fertőzések aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a Foley katétert használó nőknél (1% vs 3%, p = 0,035). Két másik vizsgálat, amelyekben a membránszakadás után ballonkatéterekkel végzett szülésindukciót értékelték, nem mutatott fokozott anyai fertőzés kockázatát.

Maslovitz et al. 1,8%-os hüvelyi vérzést számolt be a transzcervikális Foley katéter behelyezését követően. A vérzés azonban csekély volt, változatlan hemoglobinszinttel és véralvadási profillal. Nem volt olyan méhnyak-szakadás sem, amely szülés utáni vérzést eredményezett volna. Emellett a magzati vertex megjelenésének farfekvéssé válásának kockázata 1,3% volt. Ez valószínűleg összefüggött a szabadon lebegő magzat egyidejű jelenlétével és a Foley katéter behelyezését követő összehúzódással, ami a magzat billenő mozgását eredményezte. A rossz APGAR és NICU felvétel kockázata nem volt szignifikánsan magasabb a többi IOL módszerhez képest, pl. prosztaglandin és oxitocin.

A mai napig kevés bizonyíték áll rendelkezésre a membránseprés és a transzcervikális Foley katéter felsőbbrendűségére vonatkozóan az IOL-ben a korábbi császármetszés során. Mindkét módszernek ugyanaz a mechanizmusa, mivel fokozza az endogén prosztaglandin termelését. A tanulmány célja a membránseprés és a transzcervikális Foley katéter behelyezése hatékonyságának értékelése az IOL-ben olyan nőknél, akik korábban császármetszéssel szültek.

A nyomozók olyan elektronikus adatbázisokban kerestek, mint a PubMed, a Cochrane Library, a Scopus, az Ovid, a JSTOR és a Google Scholar. A kutatók megállapították, hogy a két IOL módszert összehasonlító tanulmány nem készült, így a mintanagyság kiszámításához nem áll rendelkezésre előzetes információ. A Julious SA alapján a vizsgálók 24 alanyt (csoportonként 12 mintanagyság) vettek fel 2018. február 15. és 2018. május 8. között, és közbenső elemzést végeztek a teljes randomizált kontrollált vizsgálathoz (RCT) szükséges tényleges mintanagyság kiszámításához. Ennek az időközi mintanagyságnak az indoklása a megvalósíthatósági indokláson, az átlag és a szórás pontosságán, valamint a szabályozási megfontolásokon alapult. Ennek az átmeneti mintanagyságnak az indoklása a megvalósíthatósági indokláson, az átlag és a szórás pontosságán, valamint a szabályozási megfontolásokon alapul.

A végső mintanagyságot a vizsgálat elsődleges eredménye alapján számítottuk ki, amely szerint a méhnyak 48 órán belül elérte a kedvező méhnyakat (8 vagy több Bishop-pontszám). Az időközi elemzésből a kutatók azt találták, hogy az IOL után 48 órán belül elért kedvező Bishop-pontszám 58,3% volt a membránseprő karban és 91,7% a transzcervikális Foley katéter karban. A nyomozók a következő Fleiss JL formulát használták. 1981 a végső mintanagyság kiszámításához. Ha az α 0,05 és a teljesítmény 0,8, összesen 52 alanyt (26 alanyt mindegyik karban) kell toborozni. A becsült 15%-os lemorzsolódási arány mellett a szükséges végső mintanagyság 60 alany, ami azt jelenti, hogy további 36 alanyt (mindegyik karon 18 alanyt) vesznek fel a vizsgálat befejezésére. Ezen túlmenően a kezdeti 24 (karonként 12) alany adatai is szerepelnek a végső adatelemzésben. Ez a további toborzás nem befolyásolja az előző és a jövőbeli alanyok véletlenszerű besorolását, mivel blokkolt randomizációt alkalmaznak, 6-os blokkméretben és 1:1-es allokációs arányban. Továbbá a kutatás módszertanában, léptékében és eszközeiben sem történt változás.

A nyomozók további 36 alany toborzásának etikai jóváhagyását kérték a Malajzia Kutatási és Etikai Bizottságától, a Malajziai Egészségügyi Minisztériumtól, és a kérelmet 2018. június 12-én jóváhagyták.