Barrido de membrana versus catéter de Foley transcervical para la inducción del trabajo de parto en mujeres con parto por cesárea anterior

La inducción del trabajo de parto (LIO) es una intervención obstétrica para iniciar artificialmente el trabajo de parto antes de su inicio espontáneo. Se lleva a cabo cuando los riesgos maternos o fetales de continuar el embarazo superan los riesgos de la LIO. Los métodos de LIO incluyen método farmacológico (prostaglandina), métodos mecánicos (catéter de Foley transcervical y carpas de laminaria) y método quirúrgico (amniotomía). El método farmacológico y los métodos mecánicos son la opción preferida para la LIO en mujeres con cuello uterino desfavorable. Mientras que el método quirúrgico está reservado para mujeres con cuello uterino favorable en el que las membranas son accesibles.

Con el auge mundial de las cesáreas, cada vez son más las mujeres que se embarazan con cicatriz de cesárea previa. Se estima que uno de cada cuatro embarazos a término requiere LIO. Con LIO en una cesárea anterior, el riesgo de ruptura de la cicatriz uterina con resultados maternos y neonatales catastróficos posteriores es la mayor preocupación. Un estudio influyente anterior destacó que la LIO con prostaglandina confirió el mayor riesgo de ruptura uterina (2,45 %) en mujeres con un parto por cesárea anterior. Por otro lado, los riesgos de ruptura uterina fueron menores y comparables entre las mujeres con trabajo de parto inducido sin el uso de prostaglandinas (0,77%) y las mujeres con trabajo de parto espontáneo (0,52%). Entre los diversos métodos de LIO, es más probable que la prostaglandina se asocie con un intervalo más corto para lograr el parto vaginal y evitar el aumento de la oxitocina. Sin embargo, los métodos mecánicos tienen menor riesgo de hiperestimulación uterina pero tienen más riesgo de infección. Como resultado, los obstetras se enfrentan al dilema de decidir el método seguro y efectivo de LIO en mujeres con parto por cesárea anterior.

En el Hospital de Sibu, el barrido de membranas se ofrece de forma rutinaria a las mujeres con parto por cesárea anterior que requieren LIO. Esta técnica implica que el dedo examinador pase a través del cuello uterino para rotar contra la pared del útero, para separar la membrana coriónica de la decidua o para masajear alrededor del cuello uterino si el orificio está cerrado. Sin embargo, el barrido de membranas puede no ejercer su efecto de maduración cervical inmediatamente y el parto puede retrasarse hasta 8 días. Esto puede hacer que una proporción de mujeres recurra a cesáreas repetidas por inducción fallida. Las tasas de parto vaginal después del despegamiento de membranas en mujeres con útero sin cicatrices oscilan entre el 78% y el 90%. Entre las mujeres con un parto por cesárea anterior que se sometieron a LIO con limpieza de membrana, las tasas de parto vaginal informadas fueron contradictorias. Un ensayo controlado aleatorio de Hamdan et al. mostró una tasa de parto vaginal del 56,1%. Otro estudio comparativo de Ramya et al. informaron una tasa de parto vaginal mucho más baja del 17,3 %, lo que podría explicarse por la alta tasa de cesáreas por solicitud materna en este estudio. Los intervalos promedio desde el barrido hasta el inicio del trabajo de parto y el parto fueron de aproximadamente 2 y 4 días, respectivamente. El despegamiento de la membrana no aumentó el riesgo de infección materna o neonatal, cesárea, hemorragia posparto y puntuación de APGAR neonatal deficiente, aunque las mujeres que se sometieron al despegamiento de la membrana informaron con frecuencia molestias durante el examen vaginal, sangrado vaginal menor y contracción irregular. No se informaron casos de ruptura uterina entre mujeres con útero cicatrizado que se sometieron a limpieza de membranas.

El método de LIO farmacológico que involucra prostaglandina se evita en el Hospital de Sibu en vista del mayor riesgo de ruptura de la cicatriz y la presencia de un número limitado de consultores para hacer frente a este evento debilitante. Se sabe que los métodos no farmacológicos de LIO, como el catéter de Foley, el catéter de doble globo, el dilatador cervical higroscópico (tienda de laminaria), etc., tienen un riesgo menor de ruptura de la cicatriz. Los catéteres de doble globo están limitados en número en este hospital y son costosos. La carpa de Laminaria no está disponible en este hospital. El catéter de Foley es un artículo consumible en este hospital y, por lo tanto, está disponible todo el tiempo. En comparación con el catéter de doble globo, el catéter de Foley tiene un perfil de eficacia y seguridad de maduración cervical equivalente. Además, el catéter de Foley también es más barato y tiene un intervalo más corto desde la inducción hasta el parto. Todas estas ventajas hacen del catéter de Foley un método ideal de LIO para mujeres con parto por cesárea anterior.

Entre las mujeres con un parto por cesárea anterior con LIO subyacente con catéter de Foley transcervical, las tasas de parto vaginal notificadas oscilan entre el 43,5 % y el 71,4 %. El análisis de cohorte retrospectivo de Bujold et al. comparó el riesgo de ruptura uterina entre mujeres con parto por cesárea anterior que se sometieron a trabajo de parto espontáneo, inducción por amniotomía con o sin oxitocina, o maduración cervical previa a la inducción con catéter de Foley transcervical. Las tasas de ruptura uterina fueron similares entre los grupos ((1,1 % frente a 1,2 % frente a 1,6 %, p = 0,81). Sin embargo, la sonda de Foley transcervical pareció ser más segura que la infusión de oxitocina en dosis bajas para la maduración del cuello uterino antes de la amniotomía, ya que esta última tendió a asociarse con el riesgo de dehiscencia de la cicatriz uterina. Otro estudio de cohorte retrospectivo realizado por Gonsalves et al. no mostró ningún caso de ruptura uterina entre 68 mujeres con cesárea previa sometidas a LIO con inserción transcervical de sonda de Foley.

En teoría, la inserción transcervical de un catéter con balón como "material extraño" puede aumentar el riesgo de infección uterina. Sin embargo, los datos actuales disponibles son contradictorios. Metanálisis de Heinemann et al. demostraron que la sonda de Foley se asoció con una tasa significativamente mayor de infecciones maternas, definidas como fiebre, endometritis o corioamnionitis, en comparación con el uso de prostaglandinas u oxitocina para la inducción del parto (7,6 % frente a 5 %, OR combinado 1,5, IC del 95 % 1.07-2.09). Por otro lado, la revisión Cochrane concluyó que no hay evidencia de un mayor riesgo de morbilidad infecciosa con catéteres con balón. En el ensayo PROBAAT, que comparó la sonda de Foley con el uso de gel vaginal de prostaglandina E2, la tasa de infección intraparto fue significativamente menor en las mujeres con sonda de Foley (1 % frente a 3 %, p = 0,035). Otros dos ensayos que evaluaron la inducción del trabajo de parto con catéteres con balón después de la ruptura de las membranas no mostraron un mayor riesgo de infección materna.

Maslovitz et al. informó la tasa de sangrado vaginal del 1,8% después de la inserción de un catéter de Foley transcervical. Sin embargo, el sangrado fue menor con niveles de hemoglobina y perfil de coagulación inalterados. Tampoco hubo ningún caso de desgarro cervical que pudiera resultar en hemorragia posparto. Además, se informó que el riesgo de cambio de la presentación del vértice fetal a presentación de nalgas es del 1,3%. Esto probablemente se relacionó con la presencia concomitante de un feto que flotaba libremente desacoplado y la contracción después de la inserción del catéter de Foley, lo que resultó en un movimiento de volteo del feto. El riesgo de APGAR deficiente y admisión en la UCIN no fue significativamente mayor en comparación con otros métodos de LIO, p. prostaglandina y oxitocina.

Hasta la fecha, hay escasez de evidencia sobre la superioridad del barrido de membrana y el catéter de Foley transcervical en LIO en partos por cesárea anteriores. Ambos métodos tienen el mismo mecanismo de acción aumentando la producción local de prostaglandina endógena. El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad del barrido de membrana y la inserción de un catéter de Foley transcervical para LIO en mujeres con parto por cesárea anterior.

Los investigadores habían buscado en bases de datos electrónicas, incluidas PubMed, Cochrane Library, Scopus, Ovid, JSTOR y Google Scholar. Los investigadores encontraron que no había ningún estudio que comparara estos dos métodos de LIO, por lo que no hay información previa disponible para el cálculo del tamaño de la muestra. Según Julious SA, los investigadores reclutaron a 24 sujetos (un tamaño de muestra de 12 por grupo) desde el 15 de febrero de 2018 hasta el 8 de mayo de 2018 y realizaron un análisis intermedio para calcular el tamaño de muestra real requerido para un ensayo controlado aleatorizado (ECA) completo. Las justificaciones para este tamaño de muestra provisional se basaron en la justificación de la viabilidad, la precisión de la media y la varianza y las consideraciones reglamentarias. Las justificaciones para este tamaño de muestra provisional se basan en la justificación de la viabilidad, la precisión de la media y la varianza y las consideraciones reglamentarias.

El tamaño final de la muestra se calculó en función del resultado primario del estudio de lograr un cuello uterino favorable (puntaje de Bishop de 8 o más) dentro de las 48 horas posteriores a la LIO. A partir del análisis intermedio, los investigadores encontraron que la tasa de puntuación de Bishop favorable lograda dentro de las 48 horas posteriores a la LIO fue del 58,3 % para el brazo de barrido de membrana y del 91,7 % para el brazo del catéter transcervical de Foley. Los investigadores utilizaron la siguiente fórmula de Fleiss JL. 1981 para calcular el tamaño final de la muestra. Con un α de 0,05 y una potencia de 0,8, es necesario reclutar un total de 52 sujetos (26 sujetos en cada brazo). Con una tasa de abandono estimada del 15 %, el tamaño de muestra final requerido es de 60 sujetos, lo que significa que se reclutarán otros 36 sujetos (18 sujetos en cada brazo) para completar el estudio. Además, los datos de los 24 sujetos iniciales (12 por brazo) reclutados se incluirán en el análisis de datos final. Este nuevo reclutamiento no afectará la aleatorización de los sujetos anteriores y futuros porque se utiliza la aleatorización por bloques, en un tamaño de bloque de 6 y una proporción de asignación de 1:1. Además, no hay cambio en la metodología, escala e instrumento de la investigación.

Los investigadores solicitaron la aprobación ética del reclutamiento de otros 36 sujetos del Comité de Investigación y Ética de Malasia, Ministerio de Salud de Malasia y la solicitud fue aprobada el 12 de junio de 2018.