Varredura de membrana versus cateter de Foley transcervical para indução do trabalho de parto em mulheres com cesariana anterior

A indução do trabalho de parto (LIO) é uma intervenção obstétrica para iniciar artificialmente o trabalho de parto antes de seu início espontâneo. É realizada quando os riscos maternos ou fetais de continuar a gravidez superam os riscos da LIO. Os métodos da LIO incluem método farmacológico (prostaglandina), métodos mecânicos (cateter de Foley transcervical e tendas de laminaria) e método cirúrgico (amniotomia). O método farmacológico e os métodos mecânicos são a escolha preferida para LIO em mulheres com colo do útero desfavorável. Considerando que o método cirúrgico é reservado para mulheres com colo do útero favorável em que as membranas são acessíveis.

Com o aumento global da cesariana, mais e mais mulheres embarcam em uma gravidez com cicatriz de cesariana anterior. Estima-se que uma em cada quatro gestações a termo requer LIO. Com a LIO em cesariana anterior, o risco de ruptura da cicatriz uterina com subsequentes resultados catastróficos maternos e neonatais é a maior preocupação. Um influente estudo anterior destacou que a LIO com prostaglandina conferiu o maior risco de ruptura uterina (2,45%) em mulheres com uma cesariana anterior. Por outro lado, os riscos de ruptura uterina foram menores e comparáveis ​​entre mulheres cujo trabalho de parto foi induzido sem o uso de prostaglandina (0,77%) e mulheres com trabalho de parto espontâneo (0,52%). Entre os vários métodos IOL, a prostaglandina é mais provavelmente associada a um intervalo mais curto para alcançar o parto vaginal e evitar o aumento da ocitocina. No entanto, os métodos mecânicos apresentam menor risco de hiperestimulação uterina, mas apresentam maior risco de infecção. Como resultado, os obstetras estão enfrentando um dilema ao decidir o método seguro e eficaz de LIO em mulheres com parto cesáreo anterior.

No Hospital Sibu, a varredura de membrana é rotineiramente oferecida a mulheres com parto cesáreo anterior que requerem LIO. Essa técnica envolve o exame do dedo passando pelo colo do útero para girar contra a parede do útero, para separar a membrana coriônica da decídua ou para massagear ao redor do colo do útero se o orifício estiver fechado. No entanto, a varredura da membrana pode não exercer seu efeito de amadurecimento cervical imediatamente e o parto pode ser adiado em até 8 dias. Isso pode fazer com que uma proporção de mulheres recorra a cesáreas repetidas por falha na indução. As taxas de parto vaginal após a varredura da membrana em mulheres com útero sem cicatrizes variam entre 78% e 90%. Entre as mulheres com cesariana anterior submetidas a LIO com varredura de membrana, as taxas relatadas de parto vaginal foram conflitantes. Um estudo randomizado controlado por Hamdan et al. apresentou taxa de parto vaginal de 56,1%. Outro estudo comparativo de Ramya et al. relataram uma taxa de parto vaginal muito menor de 17,3%, o que pode ser explicado pela alta taxa de cesariana por solicitação materna neste estudo. Os intervalos médios da varredura ao início do trabalho de parto e ao parto foram de cerca de 2 dias e 4 dias, respectivamente. A varredura de membrana não aumentou o risco de infecção materna ou neonatal, cesariana, hemorragia pós-parto e escore de APGAR neonatal ruim, embora desconforto durante o exame vaginal, sangramento vaginal menor e contração irregular tenham sido frequentemente relatados por mulheres submetidas à varredura de membrana. Nenhum caso de ruptura uterina foi relatado entre mulheres com útero cicatrizado submetidas a varredura de membrana.

O método farmacológico de LIO envolvendo prostaglandina é evitado no Hospital Sibu devido ao maior risco de ruptura cicatricial e à presença de um número limitado de consultores para lidar com esse evento debilitante. Métodos não farmacológicos de LIO, como cateter de Foley, cateter de balão duplo, dilatador cervical higroscópico (tenda de laminaria), etc., são conhecidos por apresentarem menor risco de ruptura cicatricial. Os cateteres de balão duplo são limitados em número neste hospital e são caros. A tenda Laminaria não está disponível neste hospital. O cateter de Foley é um item consumível neste hospital e, portanto, está prontamente disponível o tempo todo. Comparado ao cateter de balão duplo, o cateter de Foley tem eficácia de amadurecimento cervical e perfil de segurança equivalentes. Além disso, o cateter de Foley também é mais barato e tem menor intervalo de indução ao parto. Todas essas vantagens tornam o cateter de Foley um método ideal de LIO para mulheres com parto cesáreo anterior.

Entre as mulheres com parto cesáreo anterior subjacente à LIO com cateter de Foley transcervical, as taxas relatadas de parto vaginal variam entre 43,5%-71,4%. A análise de coorte retrospectiva de Bujold et al. compararam o risco de ruptura uterina entre mulheres com cesariana anterior submetidas a trabalho de parto espontâneo, indução por amniotomia com ou sem ocitocina ou amadurecimento cervical pré-indução com sonda transcervical de Foley. As taxas de ruptura uterina foram semelhantes entre os grupos ((1,1% vs 1,2% vs 1,6%, p = 0,81). No entanto, o cateter de Foley transcervical parece ser mais seguro do que a infusão de ocitocina em baixa dose para o amadurecimento cervical antes da amniotomia, pois o último tende a estar associado ao risco de deiscência da cicatriz uterina. Outro estudo de coorte retrospectivo feito por Gonsalves et al. não mostraram nenhum caso de ruptura uterina entre 68 mulheres com cesariana prévia submetidas a LIO com inserção de cateter de Foley transcervical.

A inserção transcervical do cateter balão como um 'material estranho' pode, teoricamente, aumentar o risco de infecção uterina. Mas, os dados atuais disponíveis são conflitantes. Metanálise de Heinemann et al. demonstraram que o cateter de Foley foi associado a uma taxa significativamente maior de infecções maternas, definidas como febre, endometrite ou corioamnionite, em comparação com o uso de prostaglandinas ou ocitocina para indução do parto (7,6% vs 5%, pool OR 1,5, 95% CI 1.07-2.09). Por outro lado, a Revisão Cochrane concluiu que não há evidência de aumento do risco de morbidade infecciosa com cateteres de balão. No estudo PROBAAT, comparando o cateter de Foley com o uso de gel vaginal de prostaglandina E2, a taxa de infecção intraparto foi significativamente menor em mulheres com cateter de Foley (1% vs 3%, p = 0,035). Dois outros estudos avaliando a indução do parto com cateteres de balão após a ruptura das membranas não mostraram risco aumentado de infecção materna.

Maslovitz et ai. relataram uma taxa de sangramento vaginal de 1,8% após a inserção do cateter de Foley transcervical. No entanto, o sangramento foi menor com níveis de hemoglobina e perfil de coagulação inalterados. Também não houve nenhum caso de laceração cervical que pudesse resultar em hemorragia pós-parto. Além disso, o risco de alteração da apresentação do vértice fetal para pélvica foi relatado em 1,3%. Isso provavelmente estava relacionado à presença concomitante de feto flutuante não encaixado e à contração após a inserção do cateter de Foley, que resultou no movimento de inversão do feto. O risco de APGAR ruim e admissão na UTIN não foi significativamente maior em comparação com outros métodos de LIO, por exemplo. prostaglandina e ocitocina.

Até o momento, há escassez de evidências sobre a superioridade da varredura de membrana e do cateter de Foley transcervical na LIO em parto cesáreo anterior. Ambos os métodos têm o mesmo mecanismo de ação aumentando a produção local de prostaglandina endógena. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da varredura de membrana e inserção transcervical do cateter de Foley para LIO em mulheres com parto cesáreo anterior.

Os investigadores pesquisaram bancos de dados eletrônicos, incluindo PubMed, Cochrane Library, Scopus, Ovid, JSTOR e Google Scholar. Os investigadores descobriram que não havia nenhum estudo comparando esses dois métodos de LIO, portanto, nenhuma informação prévia está disponível para o cálculo do tamanho da amostra. Com base em Julious SA, os investigadores recrutaram 24 indivíduos (um tamanho de amostra de 12 por grupo) de 15 de fevereiro de 2018 a 8 de maio de 2018 e realizaram uma análise intermediária para calcular o tamanho real da amostra necessário para um estudo randomizado controlado completo (ECR). As justificativas para esse tamanho de amostra provisório foram baseadas em justificativas sobre viabilidade, precisão sobre a média e variância e considerações regulatórias. As justificativas para esse tamanho de amostra interino são baseadas em justificativas sobre viabilidade, precisão sobre a média e variância e considerações regulatórias.

O tamanho final da amostra foi calculado com base no resultado primário do estudo de obtenção de colo do útero favorável (pontuação de Bishop de 8 ou mais) dentro de 48 horas após a LIO. A partir da análise interina, os investigadores descobriram que a taxa de pontuação de Bishop favorável alcançada dentro de 48 horas após a LIO foi de 58,3% para o braço de varredura de membrana e 91,7% para o braço de cateter de Foley transcervical. Os investigadores usaram a seguinte fórmula de Fleiss JL. 1981 para calcular o tamanho da amostra final. Com α em 0,05 e poder em 0,8, um total de 52 indivíduos (26 indivíduos em cada braço) precisa ser recrutado. Com a taxa de desistência estimada de 15%, o tamanho final da amostra necessária é de 60 indivíduos, o que significa que mais 36 indivíduos (18 indivíduos em cada braço) serão recrutados para concluir o estudo. Além disso, os dados dos 24 indivíduos iniciais (12 por grupo) recrutados serão incluídos na análise final dos dados. Este recrutamento adicional não afetará a randomização dos sujeitos anteriores e futuros porque a randomização bloqueada, em um tamanho de bloco de 6 e uma taxa de alocação de 1:1 é usada. Além disso, não há mudança na metodologia, escala e instrumento da pesquisa.

Os investigadores aplicaram a aprovação ética do recrutamento de mais 36 indivíduos do Comitê de Pesquisa e Ética da Malásia, Ministério da Saúde da Malásia e o pedido foi aprovado em 12 de junho de 2018.