Vérátömlesztés és posztoperatív eredmények a koaguláció-kezelési algoritmus végrehajtása előtt és után (SONALG)

A svájci Triemli városi kórházban végzett szívsebészeti beavatkozások betegadatait és minden lényeges, eljárással kapcsolatos adatát egy erre a célra szolgáló adatbázisban rögzítik az intézményi kutatásetikai testület jóváhagyásával és a páciens beleegyezésével. A jelen minőség-ellenőrzési vizsgálatban a véralvadás-kezelésre összpontosító adatelemzés egy dedikált algoritmust használva a 2199 egymást követő szívműtéten átesett beteg közül 1754-nél történik, amely magában foglalja a kezdeti csoportot 2009-től 2011-ig (az algoritmus bevezetése előtt) és a következő kohorszot 2013-tól. 2015 (az algoritmus megvalósítása után).

Az ebben a vizsgálatban elemzett időszakban az érzéstelenítést és az intenzív terápiát standardizált protokollok szerint végeztük. A folyadékkezelést Ringer-laktát oldattal és szintetikus kolloidokkal végeztük. Különböző vérmegőrző stratégiákat alkalmaztak, amelyek következetesen a sejtmentést, a tranexámsav standardizált alkalmazását és a retrográd autológ kardiopulmonális bypass (CPB) priminget tartalmazták. Az antikoaguláns kezelést a műtét előtt legalább 5 nappal felfüggesztették minden elektív beavatkozásnál. A hematokrit méréseket az OR-ban elérhető szabványos POC vérgáz analizátorral végeztük. A vörösvértest-transzfúzió indikációja a hematokrit (HCT) szintje 21% alatt volt a CPB alatt, 25% alatti a megőrzött bal kamrai funkciójú betegeknél és 28% azoknál a betegeknél, akiknél a bal kamra funkciója ≤ 30%, valamint a sürgősségi beavatkozáson átesett betegeknél. . A véralvadási vérkészítmények transzfúziójának irányítása érdekében szokásos laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, nemzetközi normalizált arány (INR) / protrombin idő (PT), aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT) fibrinogén koncentrációja (FIB) rutinszerűen rendelkezésre álltak. Az algoritmus bevezetése előtti koagulációkezelést intézményi irányelvek alapján, a közzétett ajánlásoknak megfelelően végeztük. A heparin és a protamin kezelésének iránymutatására kaolinnal aktivált alvadási idő (ACT) méréseket használtunk. A heparin visszafordítása és folyamatos vérzés után protrombin komplex koncentrátumot alkalmaztunk PT ≤ 70% / INR 1,5 küszöbértéken, és kiválasztott esetekben, folyamatos nagy vérzés esetén friss fagyasztott plazmát (FFP) használtunk a PT/INR normalizálására. Ezenkívül a fibrinogénkoncentrátumot 1 g/l fibrinogénszint alatt adták meg. A vérlemezke-koncentrátumokat (PLT) transzfundáltuk, ha a vérlemezkeszám ≤ 100 x 109/liter volt. PLT-t is adtak vérlemezke-diszfunkció gyanúja esetén. Amikor a műtét végén súlyos vérzés jelentkezett, a véralvadás-kezelést empirikus alapon indította el a felelős aneszteziológus.

A SONOCLOT véralvadás-kezelési algoritmus a témával foglalkozó meglévő szakirodalmon és a szerzők sajátos POC technikával kapcsolatos tapasztalatain alapul: figyelembe veszi a standard koagulációs laboreredményeket és a vérlemezkefunkciós teszteket, és magában foglalja a MULTIPLATE analizátor használatát. A SONOCLOT mérések alapvetően három dedikált tesztből állnak:

1. Egy kaolin ACT, amelyet heparin és protamin adagolására alkalmaznak.
2. Üveggyöngy ACT, amely információt nyújt az alvadási folyamat beindulásáról, a koaguláció terjedéséről és a vérlemezke funkcióról.
3. Üveggyöngyös ACT heparinázzal arra az esetre, ha a mérést heparin alatt kell elvégezni.

Az első véralvadási méréseket minden szívműtéten átesett betegnél a beavatkozást megelőző időszakban végzik. A megállapított alapértékek kiváltják a beavatkozás utáni időszakban kijuttatásra kerülő koagulációs vérkészítmények készítését. A sebészeti beavatkozás végén a heparin visszafordítása a Bulls protokoll szerint történik. A protamin-kaolinnal végzett kezdeti antagonizálást követően ACT-t és üveggyöngyös ACT-t, valamint heparináz-üveggyöngyös ACT-t végeznek a maradék heparin elsődleges kimutatására. Minden regisztrált szérumheparin esetében a kezelési és mérési kör megismétlődik. A heparin-visszafordítást követő folyamatos vérzés esetén a műtéttel összefüggő okot ki kell zárni, majd egy másik, üveggyöngyös ACT-n alapuló kezelési és kezelési kört kell elindítani, amelyet addig kell ismételni, amíg a véralvadás helyre nem áll. Amint a posztoperatív időszakban rendelkezésre állnak a standard laborvizsgálat eredményei, bekerülnek a döntéshozatali folyamatba.

Az elsődleges kimeneti paraméterek a transzfúzió sebessége voltak a műtét és az intenzív osztályon végzett kezelés során. A másodlagos kimeneti paraméterek közé tartozott a morbiditás: halálozás a posztoperatív időszakban a kórházi tartózkodás alatt.

A statisztikai elemzést az R szoftvercsomaggal végezzük. A betegekre vonatkozó demográfiai és perioperatív adatok összehasonlításához algoritmus bevezetése előtt és után egyváltozós elemzést végzünk. Az adatok formátuma és eloszlása ​​alapján Fisher-féle egzakt tesztet, t-próbát vagy Wilcoxon rangösszeg tesztet alkalmaztunk. A két kohorsz transzfúziós különbségének felmérésére és más tényezők lehetséges hatásának ellenőrzésére két megközelítést választottunk. Először is, a megadott vörösvértest-egységek folytonosságilag korrigált log-transzformációja után preoperatív és eljárással kapcsolatos prediktorok sorozatát vontuk be az elemzésbe. A multikolinearitás ellenőrzéséhez a varianciainflációs tényezőket az R csomaggal értékeljük. Továbbá a lehetséges rizikófaktorok és a posztoperatív fertőzések előfordulási gyakorisága közötti összefüggés felmérésére egy általánosított lineáris modellt választottunk, binomiális kapcsolattal és logit függvénnyel, és az R csomaggal végrehajtottuk.