Transfusão de sangue e resultado pós-operatório antes e depois da implementação de um algoritmo de gerenciamento de coagulação (SONALG)

Os dados do paciente e todos os dados relevantes relacionados aos procedimentos de cirurgia cardíaca no Triemli City Hospital, na Suíça, são registrados em um banco de dados dedicado com a aprovação do conselho de ética em pesquisa institucional e consentimento informado do paciente. A análise de dados com foco no gerenciamento de coagulação usando um algoritmo dedicado no presente estudo de controle de qualidade é feita para 1.754 de 2.199 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia cardíaca, compreendendo a coorte inicial de 2009 a 2011 (antes da implementação do algoritmo) e a coorte subsequente de 2013 a 2015 (após a implementação do algoritmo).

No período analisado para este estudo, a anestesia e os cuidados intensivos foram realizados de acordo com protocolos padronizados. O controle de fluidos foi feito com solução de Ringer com lactato e colóides sintéticos. Diferentes estratégias de conservação de sangue foram usadas e incluíram consistentemente recuperação de células, aplicação padronizada de ácido tranexâmico e priming autólogo retrógrado de circulação extracorpórea (CEC). A medicação anticoagulante foi suspensa pelo menos 5 dias antes da cirurgia para todos os procedimentos eletivos. As medições de hematócrito foram realizadas usando um analisador de gases sanguíneos POC padrão disponível na sala de cirurgia. A indicação para transfusão de hemácias (hemácias) foi um nível de hematócrito (HCT) abaixo de 21% durante a CEC, abaixo de 25% para pacientes com função ventricular esquerda preservada e 28% para pacientes com função ventricular esquerda ≤ 30% e pacientes submetidos a procedimentos de emergência . Testes laboratoriais padrão (hemograma, relação normalizada internacional (INR) / tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT) concentração de fibrinogênio (FIB) estavam rotineiramente disponíveis para orientar a transfusão de hemoderivados de coagulação. O gerenciamento da coagulação antes da implementação do algoritmo foi realizado com base nas diretrizes institucionais de acordo com as recomendações publicadas. As medições do tempo de coagulação ativada por caulim (ACT) foram usadas para orientar o manejo da heparina e da protamina. Após reversão da heparina e sangramento contínuo, concentrado de complexo de protrombina foi aplicado a um PT ≤ 70% / limiar INR de 1,5 e, em casos selecionados com sangramento importante contínuo, plasma fresco congelado (FFP) foi usado para normalizar PT/INR. Além disso, o concentrado de fibrinogênio foi administrado abaixo de um nível de fibrinogênio de 1 g/l. Concentrados de plaquetas (PLT) foram transfundidos quando a contagem de plaquetas era ≤ 100 x 109/lit. PLT também foram administrados na suspeita de disfunção plaquetária. Quando ocorria sangramento intenso ao final do procedimento cirúrgico, o manejo da coagulação era iniciado de forma empírica pelo anestesiologista responsável.

O algoritmo de gerenciamento de coagulação SONOCLOT é baseado na literatura existente sobre este assunto e na experiência dos autores com a técnica POC específica: Ele considera resultados laboratoriais de coagulação padrão e testes de função plaquetária e inclui o uso do analisador MULTIPLATE. As medições do SONOCLOT consistem basicamente em três testes dedicados:

1. Um ACT de caulim que está sendo aplicado para administração de heparina e protamina.
2. Um ACT de esfera de vidro que fornece informações sobre o início do processo de coagulação, a propagação da coagulação e a função plaquetária.
3. Um ACT de esfera de vidro com heparinase caso a medição tenha que ser realizada sob heparina.

As primeiras medidas de coagulação em cada paciente submetido à cirurgia cardíaca são realizadas no período pré-intervenção. Os valores basais estabelecidos desencadeiam a preparação dos hemoderivados de coagulação que serão aplicados no período pós-intervenção. Ao final do procedimento cirúrgico, é realizada a reversão da heparina de acordo com o protocolo de Bulls. Após antagonização inicial com ACT de caulim protamina e ACT de esfera de vidro, bem como ACT de esfera de vidro de heparinase, são realizados para detectar principalmente qualquer heparina residual. Para qualquer heparina sérica registrada, o loop de tratamento e medição é repetido. Em caso de sangramento contínuo após a reversão da heparina, uma causa relacionada à cirurgia deve ser excluída e, em seguida, outro ciclo de tratamento e gerenciamento baseado em ACT de esfera de vidro é iniciado e repetido até que a coagulação seja restaurada. Assim que os resultados dos exames laboratoriais padrão estiverem disponíveis no período pós-operatório, eles serão incluídos no processo de tomada de decisão.

Os parâmetros primários de desfecho foram as taxas de transfusão durante a operação e o tratamento na UTI. Parâmetros de resultados secundários incluíram morbidade: uma mortalidade no período pós-operatório durante a internação.

A análise estatística será realizada com o pacote de software R. Para comparar dados demográficos e perioperatórios relacionados ao paciente antes e depois da implementação do algoritmo e análise univariável são realizadas. Com base no formato e distribuição dos dados, foram aplicados o teste exato de Fisher, testes t ou teste de soma de postos de Wilcoxon. Para avaliar a diferença de transfusão nas duas coortes e controlar a influência potencial de outros fatores, duas abordagens foram escolhidas. Primeiro, após uma transformação logarítmica corrigida pela continuidade das unidades de hemácias dadas, uma sequência de preditores pré-operatórios e relacionados ao procedimento foi incluída na análise. Para verificar a multicolinearidade, os fatores de inflação de variância são avaliados com o pacote R. Além disso, para avaliar a associação entre fatores de risco potenciais e a incidência de infecções pós-operatórias, um modelo linear generalizado com ligação binomial e função logit foi escolhido e executado com o pacote R.