Blodtransfusion och postoperativt resultat före och efter implementering av en koagulationshanteringsalgoritm (SONALG)

Patientdata och alla relevanta procedurrelaterade data från hjärtkirurgiska ingrepp vid Triemli City Hospital, Schweiz registreras i en särskild databas med godkännande av den institutionella forskningsetiska nämnden och patientens informerade samtycke. Dataanalys med fokus på koagulationshantering med hjälp av en dedikerad algoritm i den aktuella kvalitetskontrollstudien görs för 1754 av 2199 på varandra följande patienter som genomgår hjärtkirurgi, omfattande den initiala kohorten från 2009 till 2011 (före implementering av algoritmen) och den efterföljande kohorten från 2013 2015 (efter implementering av algoritmen).

Under den tidsperiod som analyserades för denna studie utfördes anestesi och intensivvård enligt standardiserade protokoll. Vätskehantering gjordes med Ringers laktatlösning och syntetiska kolloider. Olika blodkonserveringsstrategier användes och inkluderade konsekvent cellräddning, standardiserad applicering av tranexamsyra och retrograd autolog kardiopulmonell bypass (CPB) priming. Antikoagulantia avbröts minst 5 dagar före operationen för alla elektiva procedurer. Hematokritmätningar utfördes med en standard POC-blodgasanalysator som finns tillgänglig i operationssalen. Indikation för transfusion av röda blodkroppar (RBC) var en hematokritnivå (HCT) under 21 % under CPB, under 25 % för patienter med bevarad vänsterkammarfunktion och 28 % för patienter med vänsterkammarfunktion ≤ 30 % och patienter som genomgick akuta ingrepp . Standardlaboratorietester (blodantal, internationellt normaliserat förhållande (INR)/protrombintid (PT), aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) fibrinogenkoncentration (FIB) var rutinmässigt tillgängliga för att vägleda transfusion av koagulationsblodprodukter. Koagulationshantering före implementeringen av algoritmen utfördes utifrån institutionella riktlinjer i enlighet med publicerade rekommendationer. Kaolin aktiverad koagulationstid (ACT) mätningar användes för att styra heparin- och protaminhantering. Efter heparinreversering och pågående blödning applicerades protrombinkomplexkoncentrat vid en PT ≤ 70% / INR-tröskel på 1,5 och i utvalda fall med pågående större blödning användes färsk frusen plasma (FFP) för att normalisera PT/INR. Dessutom gavs fibrinogenkoncentrat under en fibrinogennivå på 1 g/l. Trombocytkoncentrat (PLT) transfunderades när trombocytantalet var ≤ 100 x 109/liter. PLT gavs också vid misstänkt blodplättsdysfunktion. När allvarlig blödning inträffade i slutet av det kirurgiska ingreppet påbörjades koagulationshanteringen på empirisk basis av den ansvariga anestesiologen.

SONOCLOT koagulationshanteringsalgoritmen är baserad på befintlig litteratur om detta ämne och författarnas erfarenhet av den specifika POC-tekniken: Den tar hänsyn till standardkoagulationslaboratorieresultat och blodplättsfunktionstester och inkluderar användningen av MULTIPLATE-analysatorn. SONOCLOT-mätningar består i princip av tre dedikerade tester:

1. En kaolin ACT som används för heparin- och protaminadministration.
2. En glaspärla ACT som ger information om initieringen av koaguleringsprocessen, spridningen av koagulationen och trombocytfunktionen.
3. En glaspärla ACT med heparinas om mätningen måste utföras under heparin.

De första koagulationsmätningarna hos varje patient som genomgår hjärtkirurgi utförs under perioden före intervention. De fastställda baslinjevärdena utlöser beredningen av koagulationsblodprodukter som kommer att appliceras under post-interventionsperioden. I slutet av det kirurgiska ingreppet utförs heparinreversering enligt Bulls protokoll. Efter initial antagonisering med protaminkaolin görs ACT och glaspärla ACT samt en heparinasglaspärla ACT för att primärt detektera eventuellt kvarvarande heparin. För eventuellt registrerat serumheparin upprepas behandlings- och mätslingan. I händelse av en pågående blödning efter heparinreversering måste en operationsrelaterad orsak uteslutas och sedan påbörjas en annan behandlings- och behandlingsslinga baserad på glaspärla ACT och upprepas tills koagulationen har återställts. Så snart resultat från standardlabbtestet är tillgängliga under den postoperativa perioden ingår dessa i beslutsprocessen.

Primära utfallsparametrar var transfusionshastigheter under operationen och behandlingen på ICU. Sekundära utfallsparametrar inkluderade morbiditet: en mortalitet under den postoperativa perioden under sjukhusvistelsen.

Statistisk analys kommer att utföras med mjukvarupaketet R. För att jämföra patientrelaterade demografiska och perioperativa data före och efter algoritmimplementering och univariabel analys utförs. Baserat på dataformatet och distributionen användes antingen Fishers exakta test, t-test eller Wilcoxon rangsummetest. För bedömning av skillnaden i transfusion i de två kohorterna och för att kontrollera potentiell påverkan av andra faktorer har två tillvägagångssätt valts. Först, efter en kontinuitetskorrigerad log-transformation av enheterna av RBC som gavs, inkluderades en sekvens av preoperativa och procedurrelaterade prediktorer i analysen. För att kontrollera multikolinearitet, utvärderas variansinflationsfaktorer med R-paketet. Dessutom, för att bedöma sambandet mellan potentiella riskfaktorer och förekomsten av postoperativa infektioner valdes en generaliserad linjär modell med en binomial länk och logitfunktion och utfördes med R-paketet.