Transfuzja krwi i wyniki pooperacyjne przed i po wdrożeniu algorytmu zarządzania krzepliwością (SONALG)

Dane pacjentów i wszystkie istotne dane związane z procedurami kardiochirurgii w Szpitalu Miejskim w Triemli w Szwajcarii są rejestrowane w specjalnej bazie danych za zgodą instytucji ds. etyki badań i świadomej zgody pacjenta. Analiza danych skupiająca się na zarządzaniu krzepliwością za pomocą dedykowanego algorytmu w niniejszym badaniu kontroli jakości została przeprowadzona dla 1754 spośród 2199 kolejnych pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym obejmujących kohortę początkową od 2009 do 2011 roku (przed wdrożeniem algorytmu) i kolejną kohortę od 2013 do 2015 (po wdrożeniu algorytmu).

W okresie analizowanym na potrzeby niniejszego badania anestezjologię i intensywną terapię prowadzono według wystandaryzowanych protokołów. Gospodarkę płynową wykonano roztworem Ringera z dodatkiem mleczanu i koloidami syntetycznymi. Stosowano różne strategie oszczędzania krwi, które obejmowały konsekwentne ratowanie komórek, standaryzowaną aplikację kwasu traneksamowego i priming wstecznego autologicznego krążenia pozaustrojowego (CPB). W przypadku wszystkich zabiegów planowych co najmniej 5 dni przed operacją wstrzymano podawanie leków przeciwzakrzepowych. Pomiary hematokrytu przeprowadzono za pomocą standardowego gazometrii POC dostępnego na sali operacyjnej. Wskazaniem do przetoczenia krwinek czerwonych (KKCz) był poziom hematokrytu (HCT) poniżej 21% podczas CPB, poniżej 25% u pacjentów z zachowaną funkcją lewej komory i 28% u pacjentów z czynnością lewej komory ≤ 30% oraz pacjentów poddawanych zabiegom ratunkowym . Standardowe testy laboratoryjne (liczba krwi, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) / czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) stężenie fibrynogenu (FIB) były rutynowo dostępne w celu ukierunkowania transfuzji produktów krwiopochodnych wspomagających krzepnięcie. Zarządzanie krzepliwością przed wdrożeniem algorytmu prowadzono w oparciu o wytyczne instytucji zgodnie z opublikowanymi zaleceniami. Pomiary czasu krzepnięcia aktywowanego kaolinem (ACT) wykorzystano do kierowania zarządzaniem heparyną i protaminą. Po odwróceniu heparyny i trwającym krwawieniu zastosowano koncentrat zespołu protrombiny przy progu PT ≤ 70% / INR 1,5, aw wybranych przypadkach z trwającym dużym krwawieniem zastosowano świeżo mrożone osocze (FFP) w celu normalizacji PT/INR. Ponadto podano koncentrat fibrynogenu poniżej poziomu fibrynogenu 1 g/l. Koncentraty płytek krwi (PLT) przetoczono, gdy liczba płytek krwi wynosiła ≤ 100 x 109/litr. PLT podawano również przy podejrzeniu dysfunkcji płytek krwi. W przypadku wystąpienia ciężkiego krwawienia pod koniec zabiegu chirurgicznego leczenie koagulacyjne rozpoczynał empirycznie prowadzący anestezjolog.

Algorytm zarządzania krzepliwością SONOCLOT opiera się na istniejącej literaturze przedmiotu i doświadczeniach autorów z określoną techniką POC: uwzględnia standardowe laboratoryjne wyniki krzepnięcia i testy czynnościowe płytek krwi oraz obejmuje wykorzystanie analizatora MULTIPLATE. Pomiary SONOCLOT składają się zasadniczo z trzech dedykowanych testów:

1. Kaolin ACT stosowany do podawania heparyny i protaminy.
2. ACT ze szklanych paciorków dostarcza informacji o rozpoczęciu procesu krzepnięcia, propagacji procesu krzepnięcia i funkcji płytek krwi.
3. Szklane kulki ACT z heparynazą w przypadku konieczności wykonania pomiaru pod heparyną.

Pierwsze pomiary krzepnięcia u każdego pacjenta poddawanego zabiegom kardiochirurgicznym wykonywane są w okresie przedinterwencyjnym. Ustalone wartości wyjściowe wyzwalają przygotowanie krwiopochodnych produktów koagulacyjnych, które będą stosowane w okresie pooperacyjnym. Pod koniec zabiegu chirurgicznego przeprowadza się odwrócenie heparyny zgodnie z protokołem Bullsa. Po wstępnej antagonizacji protaminą kaolinem wykonuje się ACT i szklane kulki ACT, jak również heparynazę szklanych kulek ACT w celu wykrycia pozostałości heparyny. Dla każdej zarejestrowanej heparyny surowicy cykl leczenia i pomiaru jest powtarzany. W przypadku utrzymującego się krwawienia po odwróceniu heparyny należy wykluczyć przyczynę operacyjną, a następnie rozpocząć kolejną pętlę leczenia i postępowania w oparciu o ACT szklanych perełek i powtarzać aż do przywrócenia krzepnięcia. Gdy tylko wyniki standardowego badania laboratoryjnego są dostępne w okresie pooperacyjnym, są one uwzględniane w procesie decyzyjnym.

Pierwszorzędowymi parametrami końcowymi były częstość transfuzji podczas operacji i leczenia na OIT. Drugorzędowymi parametrami końcowymi były chorobowość: śmiertelność w okresie pooperacyjnym podczas pobytu w szpitalu.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą pakietu oprogramowania R. W celu porównania danych demograficznych i okołooperacyjnych związanych z pacjentem przed i po wdrożeniu algorytmu oraz przeprowadzana jest analiza jednoczynnikowa. W zależności od formatu i rozkładu danych zastosowano dokładny test Fishera, testy t lub test sumy rang Wilcoxona. Do oceny różnic w transfuzji w obu kohortach i kontrolowania potencjalnego wpływu innych czynników wybrano dwa podejścia. Po pierwsze, po skorygowanej o ciągłość transformacji logarytmicznej podanych jednostek RBC, do analizy włączono sekwencję predyktorów przedoperacyjnych i związanych z procedurą. Aby sprawdzić współliniowość, współczynniki inflacji wariancji są oceniane za pomocą pakietu R. Ponadto, aby ocenić związek między potencjalnymi czynnikami ryzyka a częstością występowania infekcji pooperacyjnych, wybrano uogólniony model liniowy z dwumianowym powiązaniem i funkcją logit, który wykonano z pakietem R.