Transfusion sanguine et résultat postopératoire avant et après la mise en œuvre d'un algorithme de gestion de la coagulation (SONALG)

Les données des patients et toutes les données pertinentes liées aux procédures de chirurgie cardiaque au Triemli City Hospital, en Suisse, sont enregistrées dans une base de données dédiée avec l'approbation du comité d'éthique de la recherche institutionnelle et le consentement éclairé du patient. L'analyse des données axée sur la gestion de la coagulation à l'aide d'un algorithme dédié dans la présente étude de contrôle de la qualité est effectuée pour 1754 des 2199 patients consécutifs subissant une chirurgie cardiaque comprenant la cohorte initiale de 2009 à 2011 (avant la mise en œuvre de l'algorithme) et la cohorte suivante de 2013 à 2015 (après implémentation de l'algorithme).

Au cours de la période analysée pour cette étude, l'anesthésie et les soins intensifs ont été effectués selon des protocoles standardisés. La gestion des fluides a été faite avec une solution de Ringer lactate et des colloïdes synthétiques. Différentes stratégies de conservation du sang ont été utilisées et comprenaient systématiquement la récupération des cellules, l'application standardisée d'acide tranexamique et l'amorçage du pontage cardiopulmonaire autologue rétrograde (CPB). Les médicaments anticoagulants ont été suspendus au moins 5 jours avant la chirurgie pour toutes les procédures électives. Les mesures de l'hématocrite ont été effectuées à l'aide d'un analyseur de gaz sanguin POC standard disponible au bloc opératoire. L'indication de la transfusion de globules rouges (GR) était un taux d'hématocrite (HCT) inférieur à 21 % pendant la CEC, inférieur à 25 % pour les patients dont la fonction ventriculaire gauche était préservée et 28 % pour les patients ayant une fonction ventriculaire gauche ≤ 30 % et les patients subissant des procédures d'urgence . Des tests de laboratoire standard (numération sanguine, rapport international normalisé (INR) / temps de prothrombine (PT), temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) concentration de fibrinogène (FIB) étaient systématiquement disponibles pour guider la transfusion de produits sanguins de coagulation. La gestion de la coagulation avant la mise en œuvre de l'algorithme a été effectuée sur la base des directives institutionnelles conformément aux recommandations publiées. Les mesures du temps de coagulation activé par le kaolin (ACT) ont été utilisées pour guider la gestion de l'héparine et de la protamine. Après l'inversion de l'héparine et des saignements continus, un concentré de complexe prothrombique a été appliqué à un PT ≤ 70 % / seuil INR de 1,5 et dans certains cas sélectionnés avec des saignements majeurs en cours, du plasma frais congelé (FFP) a été utilisé pour normaliser le PT/INR. De plus, le concentré de fibrinogène a été administré en dessous d'un niveau de fibrinogène de 1 g/l. Les concentrés plaquettaires (PLT) ont été transfusés lorsque la numération plaquettaire était ≤ 100 x 109/litre. Des PLT ont également été administrés en cas de suspicion de dysfonctionnement plaquettaire. Lorsqu'une hémorragie sévère survenait en fin d'intervention chirurgicale, la prise en charge de la coagulation était débutée de manière empirique par l'anesthésiste responsable.

L'algorithme de gestion de la coagulation SONOCLOT est basé sur la littérature existante sur ce sujet et sur l'expérience des auteurs avec la technique POC spécifique : il prend en compte les résultats de laboratoire de coagulation standard et les tests de la fonction plaquettaire et inclut l'utilisation de l'analyseur MULTIPLATE. Les mesures SONOCLOT consistent essentiellement en trois tests dédiés :

1. Un ACT de kaolin appliqué pour l'administration d'héparine et de protamine.
2. Un ACT en billes de verre fournissant des informations sur l'initiation du processus de coagulation, la propagation de la coagulation et la fonction plaquettaire.
3. Un ACT en billes de verre avec héparinase au cas où la mesure doit être réalisée sous héparine.

Les premières mesures de coagulation chez chaque patient subissant une chirurgie cardiaque sont effectuées dans la période de pré-intervention. Les valeurs de base établies déclenchent la préparation des produits sanguins de coagulation qui seront appliqués dans la période post-interventionnelle. En fin d'intervention chirurgicale, une inversion de l'héparine est réalisée selon le protocole de Bulls. Après l'antagonisation initiale avec la protamine kaolin ACT et les billes de verre ACT ainsi qu'une héparinase billes de verre ACT sont effectuées pour détecter principalement toute héparine résiduelle. Pour toute héparine sérique enregistrée, la boucle de traitement et de mesure est répétée. En cas de saignement continu après inversion de l'héparine, une cause liée à la chirurgie doit être exclue, puis une autre boucle de traitement et de prise en charge basée sur l'ACT aux billes de verre est initiée et répétée jusqu'à ce que la coagulation soit rétablie. Dès que les résultats du test de laboratoire standard sont disponibles dans la période postopératoire, ils sont inclus dans le processus de prise de décision.

Les principaux paramètres de résultat étaient les taux de transfusion pendant l'opération et le traitement en USI. Les critères de jugement secondaires comprenaient la morbidité : une mortalité dans la période postopératoire pendant le séjour à l'hôpital.

L'analyse statistique sera effectuée avec le progiciel R. Pour comparer les données démographiques et périopératoires liées au patient avant et après la mise en œuvre de l'algorithme et une analyse univariée sont effectuées. Sur la base du format et de la distribution des données, le test exact de Fisher, les tests t ou le test de somme des rangs de Wilcoxon ont été appliqués. Pour l'évaluation de la différence de transfusion dans les deux cohortes et le contrôle de l'influence potentielle d'autres facteurs, deux approches ont été choisies. Tout d'abord, après une transformation logarithmique corrigée en continuité des unités de RBC données, une séquence de prédicteurs préopératoires et liés à la procédure a été incluse dans l'analyse. Pour vérifier la multi-colinéarité, les facteurs d'inflation de la variance sont évalués avec le package R. De plus, pour évaluer l'association entre les facteurs de risque potentiels et l'incidence des infections postopératoires, un modèle linéaire généralisé avec un lien binomial et une fonction logit a été choisi et réalisé avec le package R.