Bloedtransfusie en postoperatief resultaat voor en na implementatie van een coagulatiebeheersalgoritme (SONALG)

Patiëntgegevens en alle relevante proceduregerelateerde gegevens van hartchirurgische procedures in het Triemli City Hospital, Zwitserland worden geregistreerd in een speciale database met goedkeuring van de institutionele onderzoeksethische raad en geïnformeerde toestemming van de patiënt. Gegevensanalyse gericht op coagulatiebeheer met behulp van een speciaal algoritme in de huidige kwaliteitscontrolestudie wordt uitgevoerd voor 1754 van de 2199 opeenvolgende patiënten die hartchirurgie ondergaan, bestaande uit het eerste cohort van 2009 tot 2011 (vóór implementatie van het algoritme) en het daaropvolgende cohort van 2013 tot 2015 (na implementatie van het algoritme).

In de voor deze studie geanalyseerde periode werden anesthesie en intensive care uitgevoerd volgens gestandaardiseerde protocollen. Vloeistofbeheer werd gedaan met Ringer-lactaatoplossing en synthetische colloïden. Verschillende strategieën voor bloedconservering werden gebruikt en omvatten consistent celherstel, gestandaardiseerde toepassing van tranexaminezuur en retrograde autologe cardiopulmonale bypass (CPB) priming. Antistollingsmedicatie werd ten minste 5 dagen voorafgaand aan de operatie stopgezet voor alle electieve procedures. Hematocrietmetingen werden uitgevoerd met behulp van een standaard POC-bloedgasanalysator die beschikbaar is in de OK. Indicaties voor rode bloedcellen (RBC)-transfusie waren een hematocriet (HCT)-waarde lager dan 21% tijdens CPB, lager dan 25% voor patiënten met behouden linkerventrikelfunctie en 28% voor patiënten met een linkerventrikelfunctie ≤ 30% en patiënten die spoedprocedures ondergingen . Standaard laboratoriumtesten (bloedtelling, internationale genormaliseerde ratio (INR) / protrombinetijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) fibrinogeenconcentratie (FIB) waren routinematig beschikbaar voor het begeleiden van transfusie van stollingsbloedproducten. Coagulatiebeheer vóór de implementatie van het algoritme werd uitgevoerd op basis van institutionele richtlijnen in overeenstemming met gepubliceerde aanbevelingen. Met kaolien geactiveerde stollingstijd (ACT) werden metingen gebruikt om het beheer van heparine en protamine te begeleiden. Na heparine-omkering en aanhoudende bloeding werd protrombinecomplexconcentraat aangebracht bij een PT ≤ 70% / INR-drempel van 1,5 en in geselecteerde gevallen met aanhoudende ernstige bloeding werd vers ingevroren plasma (FFP) gebruikt om PT/INR te normaliseren. Bovendien werd fibrinogeenconcentraat gegeven onder een fibrinogeengehalte van 1 g/l. Bloedplaatjesconcentraten (PLT) werden getransfundeerd wanneer het aantal bloedplaatjes ≤ 100 x 109/liter was. PLT werd ook gegeven bij verdenking op bloedplaatjesdisfunctie. Bij het optreden van een ernstige bloeding aan het einde van de chirurgische ingreep werd op empirische basis door de dienstdoende anesthesist gestart met de stollingsbehandeling.

Het SONOCLOT-algoritme voor coagulatiebeheer is gebaseerd op bestaande literatuur over dit onderwerp en de ervaring van de auteurs met de specifieke POC-techniek: het houdt rekening met standaard coagulatielaboratoriumresultaten en bloedplaatjesfunctietests en omvat het gebruik van de MULTIPLATE-analysator. SONOCLOT-metingen bestaan ​​in principe uit drie speciale tests:

1. Een kaolien-ACT die wordt toegepast voor toediening van heparine en protamine.
2. Een glasparel-ACT geeft informatie over het in gang zetten van het stollingsproces, de voortplanting van de stolling en de bloedplaatjesfunctie.
3. Een glasparel-ACT met heparinase voor het geval de meting onder heparine moet worden uitgevoerd.

In de pre-interventieperiode worden de eerste stollingsmetingen uitgevoerd bij elke patiënt die een hartoperatie ondergaat. De vastgestelde uitgangswaarden geven aanleiding tot de bereiding van stollingsbloedproducten die in de periode na de interventie zullen worden toegepast. Aan het einde van de chirurgische procedure wordt heparine-omkering uitgevoerd volgens het Bulls-protocol. Na initiële antagonisatie met protamine-kaolien ACT en glasparel-ACT evenals een heparinase glasparel-ACT worden uitgevoerd om voornamelijk resterende heparine te detecteren. Voor elke geregistreerde serumheparine wordt de behandelings- en meetlus herhaald. In het geval van een aanhoudende bloeding na heparine-omkering moet een aan de operatie gerelateerde oorzaak worden uitgesloten en vervolgens wordt een andere behandelings- en beheerscyclus op basis van glasparel-ACT gestart en herhaald totdat de coagulatie is hersteld. Zodra de resultaten van de standaard laboratoriumtest in de postoperatieve periode beschikbaar zijn, worden deze meegenomen in het besluitvormingsproces.

Primaire uitkomstmaten waren het aantal transfusies tijdens de operatie en de behandeling op de IC. Secundaire uitkomstmaten waren morbiditeit: een sterfte in de postoperatieve periode tijdens het verblijf in het ziekenhuis.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met het softwarepakket R. Om patiëntgerelateerde demografische en perioperatieve gegevens te vergelijken vóór en na implementatie van het algoritme en worden univariabele analyses uitgevoerd. Op basis van het gegevensformaat en de distributie werden Fisher's exact-test, t-tests of Wilcoxon rank sum-test toegepast. Voor de beoordeling van het verschil in transfusie in de twee cohorten en het beheersen van de mogelijke invloed van andere factoren zijn twee benaderingen gekozen. Eerst werd na een voor continuïteit gecorrigeerde log-transformatie van de gegeven RBC-eenheden een reeks preoperatieve en proceduregerelateerde voorspellers in de analyse opgenomen. Om te controleren op multi-colineariteit, worden variantie-inflatiefactoren beoordeeld met het R-pakket. Om het verband tussen potentiële risicofactoren en de incidentie van postoperatieve infecties te beoordelen, werd bovendien een gegeneraliseerd lineair model met een binominale link en logitfunctie gekozen en uitgevoerd met het R-pakket.