Bluttransfusion und postoperatives Ergebnis vor und nach der Implementierung eines Gerinnungsmanagementalgorithmus (SONALG)

Patientendaten und alle relevanten verfahrensbezogenen Daten von herzchirurgischen Eingriffen im Stadtspital Triemli, Schweiz, werden in einer speziellen Datenbank mit Genehmigung des Ethikausschusses der Institution und der informierten Zustimmung des Patienten erfasst. Die Datenanalyse, die sich auf das Gerinnungsmanagement unter Verwendung eines speziellen Algorithmus in der vorliegenden Qualitätskontrollstudie konzentriert, wird für 1754 von 2199 aufeinanderfolgenden Patienten durchgeführt, die sich einer Herzoperation unterziehen, einschließlich der ersten Kohorte von 2009 bis 2011 (vor der Implementierung des Algorithmus) und der nachfolgenden Kohorte von 2013 bis 2015 (nach Implementierung des Algorithmus).

In dem für diese Studie analysierten Zeitraum wurden Anästhesie und Intensivpflege nach standardisierten Protokollen durchgeführt. Das Flüssigkeitsmanagement erfolgte mit Ringer-Laktatlösung und synthetischen Kolloiden. Verschiedene Blutkonservierungsstrategien wurden verwendet und beinhalteten konsequent die Zellerhaltung, die standardisierte Anwendung von Tranexamsäure und das retrograde autologe kardiopulmonale Bypass (CPB)-Priming. Die gerinnungshemmende Medikation wurde mindestens 5 Tage vor der Operation für alle elektiven Eingriffe ausgesetzt. Hämatokritmessungen wurden unter Verwendung eines im OP verfügbaren Standard-POC-Blutgasanalysators durchgeführt. Indikationen für die Transfusion von Erythrozyten (RBC) waren ein Hämatokritwert (HCT) unter 21 % während CPB, unter 25 % bei Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion und 28 % bei Patienten mit einer linksventrikulären Funktion ≤ 30 % und Patienten, die sich einer Notfallbehandlung unterziehen . Standardlabortests (Blutbild, International Normalized Ratio (INR) / Prothrombinzeit (PT), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Fibrinogenkonzentration (FIB) waren routinemäßig verfügbar, um die Transfusion von Gerinnungsblutprodukten zu steuern. Das Gerinnungsmanagement vor der Implementierung des Algorithmus wurde basierend auf institutionellen Richtlinien in Übereinstimmung mit veröffentlichten Empfehlungen durchgeführt. Messungen der durch Kaolin aktivierten Gerinnungszeit (ACT) wurden verwendet, um das Heparin- und Protaminmanagement zu steuern. Nach Heparinumkehr und anhaltender Blutung wurde Prothrombinkomplexkonzentrat bei einer PT ≤ 70 % / INR-Schwelle von 1,5 angewendet und in ausgewählten Fällen mit anhaltenden schweren Blutungen wurde frisches gefrorenes Plasma (FFP) verwendet, um PT/INR zu normalisieren. Außerdem wurde Fibrinogenkonzentrat unterhalb eines Fibrinogenspiegels von 1 g/l gegeben. Thrombozytenkonzentrate (PLT) wurden transfundiert, wenn die Thrombozytenzahl ≤ 100 x 109/l betrug. PLT wurden auch bei Verdacht auf eine Thrombozytenfunktionsstörung verabreicht. Bei starken Blutungen am Ende des chirurgischen Eingriffs wurde auf empirischer Basis durch den verantwortlichen Anästhesisten mit dem Gerinnungsmanagement begonnen.

Der SONOCLOT-Gerinnungsmanagement-Algorithmus basiert auf der bestehenden Literatur zu diesem Thema und den Erfahrungen der Autoren mit der spezifischen POC-Technik: Er berücksichtigt Standard-Gerinnungslaborergebnisse und Thrombozytenfunktionstests und beinhaltet die Verwendung des MULTIPLATE-Analysegeräts. SONOCLOT-Messungen bestehen im Wesentlichen aus drei speziellen Tests:

1. Ein Kaolin-ACT, das für die Verabreichung von Heparin und Protamin angewendet wird.
2. Eine Glasperlen-ACT, die Auskunft über die Initiierung des Gerinnungsprozesses, die Ausbreitung der Gerinnung und die Thrombozytenfunktion gibt.
3. Eine Glasperlen-ACT mit Heparinase, falls die Messung unter Heparin durchgeführt werden muss.

Erste Gerinnungsmessungen bei jedem herzchirurgischen Patienten werden in der Präinterventionsphase durchgeführt. Die festgelegten Ausgangswerte lösen die Vorbereitung von Gerinnungsblutprodukten aus, die in der postinterventionellen Phase angewendet werden. Am Ende des chirurgischen Eingriffs wird eine Heparinumkehr gemäß dem Bulls-Protokoll durchgeführt. Nach initialer Antagonisierung mit Protamin werden Kaolin-ACT und Glasperlen-ACT sowie eine Heparinase-Glasperlen-ACT durchgeführt, um primär Restheparin nachzuweisen. Für jedes registrierte Serumheparin wird die Behandlungs- und Messschleife wiederholt. Im Falle einer anhaltenden Blutung nach Heparinumkehr muss eine chirurgische Ursache ausgeschlossen werden und dann wird eine weitere Behandlungs- und Managementschleife basierend auf Glasperlen-ACT eingeleitet und wiederholt, bis die Gerinnung wiederhergestellt ist. Sobald Ergebnisse des Standardlabortests in der postoperativen Phase vorliegen, fließen diese in die Entscheidungsfindung ein.

Primäre Zielparameter waren die Transfusionsraten während der Operation und die Behandlung auf der Intensivstation. Sekundäre Zielparameter waren Morbidität: eine Mortalität in der postoperativen Phase während des Krankenhausaufenthalts.

Statistische Analysen werden mit dem Softwarepaket R durchgeführt. Um patientenbezogene demografische und perioperative Daten vor und nach der Implementierung des Algorithmus zu vergleichen, werden univariable Analysen durchgeführt. Basierend auf dem Datenformat und der Verteilung wurden entweder der exakte Fisher-Test, t-Tests oder der Wilcoxon-Rangsummentest angewendet. Für die Bewertung des Transfusionsunterschieds in den beiden Kohorten und die Kontrolle des potenziellen Einflusses anderer Faktoren wurden zwei Ansätze gewählt. Zunächst wurde nach einer kontinuitätskorrigierten logarithmischen Transformation der gegebenen RBC-Einheiten eine Sequenz präoperativer und verfahrensbezogener Prädiktoren in die Analyse einbezogen. Zur Prüfung auf Multikolinearität werden Varianzinflationsfaktoren mit dem R-Paket bewertet. Um den Zusammenhang zwischen potenziellen Risikofaktoren und der Inzidenz postoperativer Infektionen zu bewerten, wurde außerdem ein verallgemeinertes lineares Modell mit binomialer Verknüpfung und Logit-Funktion ausgewählt und mit dem R-Paket durchgeführt.