Transfusión de sangre y resultado posoperatorio antes y después de implementar un algoritmo de gestión de la coagulación (SONALG)

Los datos de los pacientes y todos los datos relevantes relacionados con los procedimientos de cirugía cardíaca en el Hospital de la ciudad de Triemli, Suiza, se registran en una base de datos dedicada con la aprobación de la junta de ética de investigación institucional y el consentimiento informado del paciente. El análisis de datos centrado en el manejo de la coagulación utilizando un algoritmo dedicado en el presente estudio de control de calidad se realizó para 1754 de 2199 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca que comprenden la cohorte inicial de 2009 a 2011 (antes de la implementación del algoritmo) y la cohorte posterior de 2013 a 2015 (después de la implementación del algoritmo).

En el período de tiempo analizado para este estudio, la anestesia y los cuidados intensivos se realizaron de acuerdo con protocolos estandarizados. El manejo de líquidos se realizó con solución de Ringer lactato y coloides sintéticos. Se usaron diferentes estrategias de conservación de la sangre, que incluyeron de manera consistente el rescate de células, la aplicación estandarizada de ácido tranexámico y cebado de circulación extracorpórea (CPB) autóloga retrógrada. La medicación anticoagulante se suspendió al menos 5 días antes de la cirugía para todos los procedimientos electivos. Las mediciones de hematocrito se realizaron utilizando un analizador de gases en sangre POC estándar disponible en el quirófano. La indicación para la transfusión de glóbulos rojos (RBC) fue un nivel de hematocrito (HCT) por debajo del 21 % durante la CEC, por debajo del 25 % para pacientes con función ventricular izquierda preservada y del 28 % para pacientes con función ventricular izquierda ≤ 30 % y pacientes sometidos a procedimientos de emergencia . Las pruebas de laboratorio estándar (hemograma, índice internacional normalizado (INR)/tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y concentración de fibrinógeno (FIB) estaban disponibles de forma rutinaria para guiar la transfusión de hemoderivados de coagulación. El manejo de la coagulación antes de la implementación del algoritmo se realizó con base en los lineamientos institucionales de acuerdo con las recomendaciones publicadas. Se utilizaron mediciones del tiempo de coagulación activado por caolín (ACT) para guiar el manejo de la heparina y la protamina. Después de la reversión de la heparina y el sangrado continuo, se aplicó concentrado de complejo de protrombina a un PT ≤ 70 %/umbral INR de 1,5 y, en casos seleccionados con sangrado mayor continuo, se usó plasma fresco congelado (PFC) para normalizar el PT/INR. Además, el concentrado de fibrinógeno se administró por debajo de un nivel de fibrinógeno de 1 g/l. Los concentrados de plaquetas (PLT) se transfundieron cuando el recuento de plaquetas fue ≤ 100 x 109/lit. También se administraron PLT en caso de sospecha de disfunción plaquetaria. Cuando se presentó sangrado severo al final del procedimiento quirúrgico, se inició manejo de coagulación de forma empírica por parte del anestesiólogo a cargo.

El algoritmo de manejo de la coagulación SONOCLOT se basa en la literatura existente sobre este tema y en la experiencia de los autores con la técnica POC específica: considera resultados de laboratorio de coagulación estándar y pruebas de función plaquetaria e incluye el uso del analizador MULTIPLATE. Las mediciones de SONOCLOT consisten básicamente en tres pruebas dedicadas:

1. Un ACT de caolín que se está aplicando para la administración de heparina y protamina.
2. Un ACT con perlas de vidrio que proporciona información sobre el inicio del proceso de coagulación, la propagación de la coagulación y la función plaquetaria.
3. Un ACT de perlas de vidrio con heparinasa en caso de que la medición deba realizarse bajo heparina.

Las primeras mediciones de coagulación en cada paciente sometido a cirugía cardiaca se realizan en el período previo a la intervención. Los valores basales establecidos desencadenan la preparación de hemoderivados de coagulación que serán aplicados en el período post-intervención. Al final del procedimiento quirúrgico se realiza reversión de heparina según protocolo de Bulls. Después de la antagonización inicial con ACT de protamina y caolín y ACT con perlas de vidrio, así como ACT con perlas de vidrio con heparinasa, se realizan para detectar principalmente cualquier heparina residual. Para cualquier heparina sérica registrada, se repite el ciclo de tratamiento y medición. En caso de que continúe el sangrado después de la reversión con heparina, se debe excluir una causa relacionada con la cirugía y luego se inicia otro ciclo de tratamiento y manejo basado en ACT con microesferas de vidrio y se repite hasta que se restablece la coagulación. Tan pronto como los resultados de la prueba de laboratorio estándar están disponibles en el período postoperatorio, estos se incluyen en el proceso de toma de decisiones.

Los parámetros de resultado primarios fueron las tasas de transfusión durante la operación y el tratamiento en la UCI. Los parámetros de resultado secundarios incluyeron la morbilidad: una mortalidad en el período postoperatorio durante la estancia hospitalaria.

El análisis estadístico se realizará con el paquete de software R. Para comparar los datos demográficos y perioperatorios relacionados con el paciente, antes y después de la implementación del algoritmo y se realiza un análisis univariable. Según el formato y la distribución de los datos, se aplicaron la prueba exacta de Fisher, las pruebas t o la prueba de la suma de rangos de Wilcoxon. Para la evaluación de la diferencia de transfusión en las dos cohortes y el control de la influencia potencial de otros factores, se eligieron dos enfoques. En primer lugar, después de una transformación logarítmica con corrección de continuidad de las unidades de glóbulos rojos proporcionadas, se incluyó en el análisis una secuencia de predictores preoperatorios y relacionados con el procedimiento. Para verificar la multicolinealidad, los factores de inflación de la varianza se evalúan con el paquete R. Además, para evaluar la asociación entre los factores de riesgo potenciales y la incidencia de infecciones posoperatorias, se eligió un modelo lineal generalizado con enlace binomial y función logit y se realizó con el paquete R.