Переливание крови и послеоперационный исход до и после внедрения алгоритма управления коагуляцией (SONALG)

Данные пациентов и все соответствующие данные, связанные с процедурами кардиохирургии в городской больнице Триемли, Швейцария, записываются в специальную базу данных с одобрения институционального совета по этике исследований и информированного согласия пациента. Анализ данных, сосредоточенный на управлении коагуляцией с использованием специального алгоритма в настоящем исследовании контроля качества, выполнен для 1754 из 2199 последовательных пациентов, перенесших операцию на сердце, включая начальную когорту с 2009 по 2011 год (до внедрения алгоритма) и последующую когорту с 2013 по 2011 год. 2015 г. (после внедрения алгоритма).

В период времени, проанализированный для этого исследования, анестезия и интенсивная терапия проводились в соответствии со стандартными протоколами. Инфузионная терапия проводилась лактатным раствором Рингера и синтетическими коллоидами. Использовались различные стратегии консервации крови, которые включали последовательное спасение клеток, стандартизированное применение транексамовой кислоты и ретроградное аутологичное искусственное кровообращение (ИК). Прием антикоагулянтов был приостановлен по крайней мере за 5 дней до операции для всех плановых процедур. Измерения гематокрита проводились с использованием стандартного анализатора газов крови POC, доступного в операционной. Показанием к переливанию эритроцитов (эритроцитов) был уровень гематокрита (HCT) ниже 21% во время искусственного кровообращения, ниже 25% у пациентов с сохраненной функцией левого желудочка и 28% у пациентов с функцией левого желудочка ≤ 30% и у пациентов, подвергающихся неотложным процедурам. . Стандартные лабораторные тесты (количество крови, международное нормализованное отношение (МНО)/протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрация фибриногена (ФИБ) были стандартными для определения переливания продуктов свертывания крови. Управление коагуляцией до внедрения алгоритма осуществлялось на основании институциональных руководств в соответствии с опубликованными рекомендациями. Измерения активированного каолином времени свертывания крови (АСТ) использовались для управления гепарином и протамином. После лечения гепарином и продолжающегося кровотечения концентрат протромбинового комплекса применяли при пороговом значении ПВ ≤ 70%/МНО 1,5, а в отдельных случаях с продолжающимся большим кровотечением для нормализации ПВ/МНО использовали свежезамороженную плазму (СЗП). Кроме того, концентрат фибриногена давали при уровне фибриногена ниже 1 г/л. Концентраты тромбоцитов (ПЛТ) переливали при количестве тромбоцитов ≤ 100 x 109/л. PLT также назначали при подозрении на дисфункцию тромбоцитов. Когда в конце хирургического вмешательства возникало сильное кровотечение, лечащий анестезиолог эмпирически начинал лечение коагуляцией.

Алгоритм управления коагуляцией SONOCLOT основан на имеющейся литературе по этому вопросу и опыте авторов с конкретным методом POC: он учитывает стандартные лабораторные результаты коагуляции и тесты функции тромбоцитов и включает использование анализатора MULTIPLATE. Измерения SONOCLOT состоят в основном из трех специальных тестов:

1. Каолин ACT, который применяется для введения гепарина и протамина.
2. ACT со стеклянными шариками, предоставляющий информацию о начале процесса свертывания, распространении свертывания крови и функции тромбоцитов.
3. АКТ со стеклянными шариками с гепариназой на случай, если измерение необходимо проводить под гепарином.

Первые измерения коагуляции у каждого пациента, перенесшего операцию на сердце, проводят в предоперационном периоде. Установленные исходные значения запускают подготовку продуктов свертывания крови, которые будут применяться в постинтервенционном периоде. В конце хирургической процедуры проводят реверсию гепарина в соответствии с протоколом Булла. После начальной антагонизации протамин-каолином АКТ и АКТ со стеклянными шариками, а также АКТ со стеклянными шариками с гепариназой выполняются для первичного обнаружения любого остаточного гепарина. Для любого зарегистрированного сывороточного гепарина цикл обработки и измерения повторяется. В случае продолжающегося кровотечения после отмены гепарина необходимо исключить причину, связанную с операцией, а затем инициировать другой цикл лечения и ведения, основанный на АКТ со стеклянными шариками, и повторять его до восстановления коагуляции. Как только в послеоперационном периоде станут доступны результаты стандартного лабораторного исследования, они включаются в процесс принятия решения.

Первичными параметрами исхода были показатели трансфузии во время операции и лечения в отделении интенсивной терапии. Вторичные параметры исхода включали заболеваемость: смертность в послеоперационном периоде во время пребывания в стационаре.

Статистический анализ будет выполняться с помощью программного пакета R. Для сравнения демографических и периоперационных данных, относящихся к пациенту, проводится до и после внедрения алгоритма и однофакторный анализ. В зависимости от формата и распределения данных применялись либо точный критерий Фишера, либо критерий Стьюдента, либо критерий суммы рангов Уилкоксона. Для оценки различий трансфузий в двух когортах и ​​контроля потенциального влияния других факторов были выбраны два подхода. Во-первых, после скорректированного на непрерывность логарифмического преобразования данных единиц RBC в анализ была включена последовательность предоперационных и связанных с процедурой предикторов. Для проверки мультиколинеарности коэффициенты инфляции дисперсии оцениваются с помощью пакета R. Кроме того, для оценки связи между потенциальными факторами риска и частотой послеоперационных инфекций была выбрана обобщенная линейная модель с биномиальной связью и логит-функцией, которая была выполнена с помощью пакета R.