Blodoverføring og postoperativt utfall før og etter implementering av en koagulasjonsstyringsalgoritme (SONALG)

Pasientdata og alle relevante prosedyrerelaterte data fra hjertekirurgisprosedyrer ved Triemli City Hospital, Sveits, er registrert i en dedikert database med godkjenning fra institusjonelt forskningsetisk styre og pasientens informerte samtykke. Dataanalyse med fokus på koagulasjonshåndtering ved bruk av en dedikert algoritme i den nåværende kvalitetskontrollstudien er utført for 1754 av 2199 påfølgende pasienter som gjennomgår hjertekirurgi, som omfatter den første kohorten fra 2009 til 2011 (før implementering av algoritmen) og den påfølgende kohorten fra 2013 2015 (etter implementering av algoritmen).

I tidsperioden som ble analysert for denne studien, ble anestesi og intensivbehandling utført i henhold til standardiserte protokoller. Væskebehandling ble gjort med Ringers laktatløsning og syntetiske kolloider. Ulike blodkonserveringsstrategier ble brukt og inkluderte konsekvent celleberging, standardisert påføring av tranexamsyre og retrograd autolog kardiopulmonal bypass (CPB) priming. Antikoagulerende medisiner ble suspendert minst 5 dager før operasjonen for alle elektive prosedyrer. Hematokritmålinger ble utført ved bruk av en standard POC-blodgassanalysator tilgjengelig i operasjonsstuen. Indikasjon for transfusjon av røde blodlegemer (RBC) var et hematokritnivå (HCT) under 21 % under CPB, under 25 % for pasienter med bevart venstre ventrikkelfunksjon og 28 % for pasienter med venstre ventrikkelfunksjon ≤ 30 % og pasienter som gjennomgikk akutte prosedyrer . Standard laboratorietester (blodtelling, internasjonalt normalisert forhold (INR) / protrombintid (PT), aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) fibrinogenkonsentrasjon (FIB) var rutinemessig tilgjengelig for å veilede transfusjon av koagulasjonsblodprodukter. Koagulasjonshåndtering før implementering av algoritmen ble utført basert på institusjonelle retningslinjer i henhold til publiserte anbefalinger. Kaolin-aktivert koaguleringstid (ACT) målinger ble brukt for å veilede heparin- og protaminbehandling. Etter reversering av heparin og pågående blødning ble protrombinkomplekskonsentrat påført ved en PT ≤ 70 % / INR-terskel på 1,5 og i utvalgte tilfeller med pågående større blødninger ble fersk frossen plasma (FFP) brukt for å normalisere PT/INR. Dessuten ble fibrinogenkonsentrat gitt under et fibrinogennivå på 1 g/l. Blodplatekonsentrater (PLT) ble transfundert når blodplateantallet var ≤ 100 x 109/liter. PLT ble også gitt ved mistanke om blodplatedysfunksjon. Når det oppsto alvorlig blødning ved slutten av den kirurgiske prosedyren, ble koagulasjonsbehandlingen startet på empirisk basis av ansvarlig anestesilege.

SONOCLOT koagulasjonsstyringsalgoritmen er basert på eksisterende litteratur om dette emnet og forfatternes erfaring med den spesifikke POC-teknikken: Den tar i betraktning standard koagulasjonslaboratorieresultater og blodplatefunksjonstester og inkluderer bruk av MULTIPLATE-analysatoren. SONOCLOT-målinger består i hovedsak av tre dedikerte tester:

1. En kaolin ACT som brukes for heparin- og protaminadministrasjon.
2. En glassperle ACT som gir informasjon om initieringen av koagulasjonsprosessen, forplantningen av koagulasjonen og blodplatefunksjonen.
3. En glassperle ACT med heparinase i tilfelle målingen må utføres under heparin.

De første koagulasjonsmålingene hos hver pasient som gjennomgår hjertekirurgi utføres i pre-intervensjonsperioden. De etablerte baseline-verdiene utløser tilberedning av koagulasjonsblodprodukter som skal påføres i post-intervensjonsperioden. Ved slutten av den kirurgiske prosedyren utføres heparinreversering i henhold til Bulls-protokollen. Etter innledende antagonisering med protamin kaolin ACT og glass-bead ACT samt en heparinase glass-perle ACT gjøres for primært å påvise eventuell gjenværende heparin. For ethvert registrert serumheparin gjentas behandlings- og målesløyfen. Ved pågående blødning etter heparin-reversering må en operasjonsrelatert årsak utelukkes, og deretter startes en annen behandlings- og behandlingssløyfe basert på glassperle-ACT og gjentas til koagulasjonen er gjenopprettet. Så snart resultatene av standard laboratorietesten er tilgjengelige i den postoperative perioden, inkluderes disse i beslutningsprosessen.

Primære utfallsparametere var transfusjonshastigheter under operasjonen og behandlingen på intensivavdelingen. Sekundære utfallsparametere inkluderte morbiditet: en dødelighet i den postoperative perioden under sykehusoppholdet.

Statistisk analyse vil bli utført med programvarepakken R. For å sammenligne pasientrelaterte demografiske og perioperative data utføres før og etter algoritmeimplementering og univariabel analyse. Basert på dataformatet og distribusjonen ble enten Fishers eksakte test, t-tester eller Wilcoxon rangsumtest brukt. For å vurdere forskjellen i transfusjon i de to kohortene og kontrollere potensiell påvirkning av andre faktorer er det valgt to tilnærminger. Først, etter en kontinuitetskorrigert log-transformasjon av enhetene av RBC gitt, ble en sekvens av preoperative og prosedyrerelaterte prediktorer inkludert i analysen. For å sjekke for multi-kolinearitet, vurderes variansinflasjonsfaktorer med R-pakken. Videre, for å vurdere sammenhengen mellom potensielle risikofaktorer og forekomsten av postoperative infeksjoner, ble en generalisert lineær modell med en binomial kobling og logitfunksjon valgt og utført med R-pakken.