Krevní transfuze a pooperační výsledek před a po implementaci algoritmu řízení koagulace (SONALG)

Údaje o pacientech a všechna relevantní data související s kardiochirurgickými výkony v Triemli City Hospital ve Švýcarsku jsou zaznamenána ve vyhrazené databázi se souhlasem institucionální rady pro etiku výzkumu a informovaným souhlasem pacienta. Analýza dat zaměřená na řízení koagulace pomocí speciálního algoritmu v této studii kontroly kvality se provádí u 1754 z 2199 po sobě jdoucích pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon, zahrnující počáteční kohortu od roku 2009 do roku 2011 (před implementací algoritmu) a následnou kohortu od roku 2013 do 2015 (po implementaci algoritmu).

V období analyzovaném pro tuto studii byla anestezie a intenzivní péče prováděna podle standardizovaných protokolů. Řízení tekutin bylo provedeno Ringerovým roztokem s laktátem a syntetickými koloidy. Byly použity různé strategie konzervace krve a zahrnovaly konzistentní záchranu buněk, standardizovanou aplikaci kyseliny tranexamové a primování retrográdního autologního kardiopulmonálního bypassu (CPB). Antikoagulační medikace byla pozastavena alespoň 5 dní před operací u všech elektivních výkonů. Měření hematokritu bylo prováděno pomocí standardního analyzátoru krevních plynů POC dostupného na operačním sále. Indikací pro transfuzi červených krvinek (RBC) byla hladina hematokritu (HCT) pod 21 % během CPB, pod 25 % u pacientů se zachovanou funkcí levé komory a 28 % u pacientů s funkcí levé komory ≤ 30 % a pacientů podstupujících neodkladné zákroky . Standardní laboratorní testy (krevní obraz, mezinárodní normalizovaný poměr (INR) / protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) koncentrace fibrinogenu (FIB) byly rutinně dostupné pro vedení transfuze koagulačních krevních produktů. Řízení koagulace před implementací algoritmu bylo provedeno na základě institucionálních pokynů v souladu s publikovanými doporučeními. Měření kaolinem aktivovaného koagulačního času (ACT) bylo použito jako vodítko pro řízení heparinu a protaminu. Po zvratu heparinu a pokračujícím krvácení byl aplikován koncentrát protrombinového komplexu s prahovou hodnotou PT ≤ 70 % / INR 1,5 a ve vybraných případech s probíhajícím velkým krvácením byla k normalizaci PT/INR použita čerstvá zmrazená plazma (FFP). Koncentrát fibrinogenu byl navíc podáván pod hladinou fibrinogenu 1 g/l. Koncentráty krevních destiček (PLT) byly transfundovány, když byl počet krevních destiček ≤ 100 x 109/lit. PLT byly také podávány při podezření na dysfunkci krevních destiček. Když se na konci operačního výkonu objevilo těžké krvácení, koagulační léčba byla empiricky zahájena odpovědným anesteziologem.

Algoritmus řízení koagulace SONOCLOT je založen na existující literatuře na toto téma a na zkušenostech autorů se specifickou technikou POC: Zvažuje standardní výsledky koagulační laboratoře a funkční testy destiček a zahrnuje použití analyzátoru MULTIPLATE. Měření SONOCLOT se v zásadě skládají ze tří vyhrazených testů:

1. Kaolin ACT, který se používá pro podávání heparinu a protaminu.
2. Skleněný ACT poskytující informace o zahájení procesu srážení, šíření koagulace a funkci krevních destiček.
3. Skleněná perlička ACT s heparinázou pro případ, že je třeba měření provádět pod heparinem.

První měření koagulace u každého pacienta podstupujícího kardiochirurgický výkon se provádějí v období před intervencí. Stanovené základní hodnoty spouštějí přípravu koagulačních krevních přípravků, které budou aplikovány v pointervenčním období. Na konci chirurgického výkonu se provede heparinová reverze podle Bullsova protokolu. Po počáteční antagonizaci s protaminem kaolinem ACT a skleněnými kuličkami ACT, stejně jako heparinázovou skleněnou kuličkou ACT, se provádí primárně detekce jakéhokoli reziduálního heparinu. Pro jakýkoli registrovaný sérový heparin se smyčka léčby a měření opakuje. V případě pokračujícího krvácení po zvratu heparinu musí být vyloučena příčina související s operací a poté je zahájena další léčebná a léčebná smyčka založená na ACT se skleněnými kuličkami a opakována, dokud nebude obnovena koagulace. Jakmile jsou v pooperačním období k dispozici výsledky standardního laboratorního testu, jsou zahrnuty do rozhodovacího procesu.

Primárními výstupními parametry byla rychlost transfuze během operace a léčba na JIP. Sekundární výstupní parametry zahrnovaly morbiditu: mortalitu v pooperačním období během pobytu v nemocnici.

Statistická analýza bude provedena pomocí softwarového balíku R. K porovnání demografických a perioperačních dat souvisejících s pacientem před a po implementaci algoritmu a analýzy univariable se provádí. Na základě formátu a distribuce dat byl aplikován buď Fisherův exaktní test, t-testy nebo Wilcoxonův rank sum test. Pro posouzení rozdílu transfuze v obou kohortách a kontrolu potenciálního vlivu dalších faktorů byly zvoleny dva přístupy. Nejprve, po kontinuitě korigované log-transformaci daných jednotek RBC, byla do analýzy zahrnuta sekvence předoperačních a procedurálních prediktorů. Pro kontrolu multikolinearity jsou faktory rozptylu inflace hodnoceny pomocí balíčku R. Dále byl pro posouzení souvislosti mezi potenciálními rizikovými faktory a incidencí pooperačních infekcí zvolen zobecněný lineární model s binomickou vazbou a logit funkcí a proveden s balíčkem R.