Ellenőrzőpont-gátló és sugárterápia terjedelmes, csomó-pozitív hólyagrákban (CIRTiN-BC)

Befogadási kritériumok

• Hólyagrák, patológiásan hólyagdaganat transzuretrális reszekciójával (TURBT) vagy hólyagbiopsziával igazolva. Tiszta uroteliális, variáns uroteliális vagy a laphámrák bármilyen aránya megengedett. A jogosultsággal kapcsolatos kérdéseket meg lehet oldani az UTSW patológiával folytatott konzultációval, de formális patológiai felülvizsgálatra nincs szükség.
• Terjedelmes, klinikailag csomópont-pozitív betegség (cN+) a következőképpen definiálva: 1) egyetlen medencei nyirokcsomó, amelynek átmérője ≥ 1,5 cm a CT-n vagy MRI-n; vagy 2) több medencei nyirokcsomó ≥ 1 cm legnagyobb átmérőjű CT-n vagy MRI-n. Patológiai megerősítés nem szükséges. A jogosultság megállapításához képalkotó vizsgálatnak legkésőbb 60 nappal a próbafelvétel előtt kell lennie. A felvételeket a beiratkozó klinikusnak személyesen kell felülvizsgálnia. A délnyugati UT-n kívül végzett képalkotó vizsgálatok esetén a csomópont állapotának képalkotó felülvizsgálata és a beiratkozó vizsgáló általi aláírás szükséges. Kétértelmű vagy megkérdőjelezhető esetekben nem kötelező az UTSW radiológus általi felülvizsgálata és aláírása, de nem kötelező.
• Életkor ≥ 18 év.
• ECOG teljesítmény állapota 0-1.
• A radikális cisztektómia megfelelő jelöltje a kezelő urológus által meghatározottak szerint.
• Megfelelő jelölt a sztereotaxiás ablatív sugárterápiára, a kezelő sugáronkológus meghatározása szerint.
• A páciens a tervek szerint az FDA által jóváhagyott immunellenőrzési pont gátló terápiát kezdi meg, vagy annak megkezdését követő 1-3 héten belül van, mivel nem jogosult platina alapú downstaging kemoterápiára (DCT) (1. kohorsz, az alábbiakban részletezve), vagy nem éri el a teljes klinikai választ. platina alapú DCT-hez (2. kohorsz, az alábbiak szerint).

1. kohorsz (kemoterápiára nem alkalmas) – a következők egyike:

• a fent definiált masszív cN+ betegségben szenvedő beteg, aki orvosilag nem jogosult platina alapú kemoterápiára, vagy megfelelő és dokumentált tanácsadást követően megtagadja a platina alapú kemoterápia kezelését; vagy
• a fent definiált masszív cN+ betegségben szenvedő beteg, aki orvosilag nem alkalmas ciszplatin alapú kemoterápiára, PD-L1 pozitív daganattal (a megfelelő ICI szer FDA jóváhagyási címkéjében leírt módszertan szerint)

2. kohorsz (kemoterápia nem reagál) – a következők bármelyike:

• beteg, kezdetben a fent definiált tömeges cN+ betegséggel, radiológiai progresszióval két platinaalapú DCT ciklus után (a RECIST 1.1 kritériumok szerint: ≥20%-os növekedés a látható elváltozások rövid tengelyének összegzett átmérőjében ≥ 5 mm abszolút növekedéssel)
• olyan beteg, aki kezdetben a fent definiált masszív cN+ betegségben szenved, és három vagy négy platinaalapú DCT ciklus után nem ért el teljes radiológiai választ (az összes megnagyobbodott nyirokcsomó nem csökken 1 cm-nél kisebb rövidtengelyű átmérőre)
• olyan beteg, aki kezdetben a fent meghatározott kiterjedt cN+ betegségben szenvedett, és egy vagy két platinaalapú DCT ciklus után nem ért el teljes radiológiai választ, amelyet a beteg intoleranciája miatt abbahagytak
• olyan beteg, aki kezdetben nem stádiumban van a fent definiált tömeges cN+-betegségben, és a platinaalapú DCT két vagy több ciklusa után a fent meghatározott cN+-betegségig fejlődik
• Megengedett downstaging kemoterápiás sémák a gemcitabin/ciszplatin (gem/cisz), a gemcitabin/karboplatin (gem/carbo) és a metotrexát/vinblasztin/doxorubin/ciszplatin (MVAC, bármely dózisváltozatban).
• Az engedélyezett immunellenőrzési pont gátló szerek azok, amelyeket az FDA jóváhagyott platina-nem alkalmas (1. kohorsz) vagy platina-refrakter (2. kohorsz) hólyagrák esetén: atezolizumab vagy pembrolizumab az 1. kohorszhoz; atezolizumab, avelumab, nivolumab vagy pembrolizumab a 2. kohorszban. Ha további immunellenőrzési pont inhibitorok (anti-PD1, anti-PD-L1 és/vagy anti-CTLA4) szerek használata engedélyezett előrehaladott uroteliális karcinómában a vizsgálat során, ezek a szerek is engedélyezett lesz.
• Fogamzóképes korú nőknek és férfiaknak meg kell állapodniuk a megfelelő fogamzásgátlás (hormonális vagy barrier fogamzásgátlási módszer; absztinencia) használatában a vizsgálatba való belépés előtt, a vizsgálatban való részvétel időtartama alatt és a terápia befejezését követő 90 napig. Ha egy nő teherbe esik vagy gyanítja, hogy terhes, miközben részt vesz ebben a vizsgálatban, azonnal értesítse kezelőorvosát.
• Megértési képesség és hajlandóság az írásos beleegyező nyilatkozat aláírására.

Kizárási kritériumok

• Bármely vizsgálati kezelési mód orvosi vagy anatómiai ellenjavallata (radikális cisztektómia, sztereotaxiás ablatív sugárterápia, immunkontroll-gátló terápia).
• Nem uroteliális szövettan (kivéve a tiszta laphámsejteket, ami megengedett), beleértve a tiszta adenokarcinómát, tiszta kissejtes karcinómát, szarkómát, limfómát, nem genitourináris primer (pl. colorectalis).
• Áttétes (cM1) betegség: 1) nyirokcsomók ≥ 1 cm-rel az aorta bifurkációja felett (cM1a), vagy áttétek csontban, agyban vagy bármely zsigeri helyen (cM1b). Az egyetlen megnagyobbodott retroperitoneális nyirokcsomóval rendelkező betegek alkalmasak egy megfelelően elvégzett nyirokcsomó-biopsziára, amely nem mutat metasztatikus betegséget, vagy egy PET-vizsgálattal, amely az FDG aviditás hiányát mutatja.
• Második elsődleges rosszindulatú daganat, kivéve: 1) nem metasztatikus (cM0) prosztatarák, 2) nem áttétes (cM0) méhnyálkahártyarák, 3) nem melanómás bőrrák, 4) in situ méhnyak laphámsejtes karcinóma, 4) bármely AJCC stádium I/II vagy szervbezárt primer rosszindulatú daganat, amelyre a beteg gyógyító kezelésen esett át, és három éve nem mutatkozott betegség.
• Előzetes kismedencei sugárterápia.
• Autoimmun betegség, amely miatt a beteg nem jogosult az ICI-re.
• Kezelés bármely immunszuppresszív szerrel a vizsgálatba való belépéstől számított 14 napon belül, kivéve a helyi vagy inhalációs kortikoszteroidokat vagy a mellékvese-pótló szteroidokat.
• Végstádiumú vesebetegség, amely dialízist igényel.
• HIV-fertőzés, kivéve, ha HAART esetén stabil, ha CD4+-szám > 400.
• Előfordulhat, hogy az alanyok nem kapnak semmilyen más vizsgálati szert a vizsgált rák kezelésére.
• Az atezolizumabhoz, avelumabhoz, durvalumabhoz, nivolumabhoz, pembrolizumabhoz vagy más, a vizsgálatban használt szerekhez hasonló kémiai vagy biológiai összetételű vegyületeknek tulajdonított allergiás reakciók anamnézisében.
• Kontrollálatlan interkurrens betegségek, beleértve, de nem kizárólagosan a folyamatban lévő vagy aktív fertőzést, a tünetekkel járó pangásos szívelégtelenséget, az instabil angina pectorist, a szívritmuszavart (kivéve a pitvarfibrillációt/pitvarlebegést) vagy a pszichiátriai betegségeket/társadalmi helyzeteket, amelyek a vizsgáló véleménye szerint , korlátozná a tanulmányi követelményeknek való megfelelést.
• Az alanyok nem lehetnek terhesek vagy szoptathatnak, mert fennáll a veleszületett rendellenességek lehetősége, és ez a kezelési rend károsíthatja a szoptatott csecsemőket.