Checkpoint-remmer en bestralingstherapie bij volumineuze, klierpositieve blaaskanker (CIRTiN-BC)

Inclusiecriteria

• Blaaskanker, pathologisch bevestigd op transurethrale resectie van blaastumor (TURBT) of op blaasbiopsie. Zuiver urotheel, variant urotheel of een deel van het plaveiselcelcarcinoom zijn toegestaan. Vragen over geschiktheid kunnen worden opgelost door overleg met UTSW-pathologie, maar formele pathologische beoordeling is niet vereist.
• Omvangrijke, klinisch klierpositieve ziekte (cN+) gedefinieerd als: 1) een enkele lymfeklier in het bekken met een grootste diameter van ≥ 1,5 cm op CT of MRI; of 2) meerdere lymfeklieren in het bekken ≥ 1 cm grootste diameter op CT of MRI. Pathologische bevestiging is niet vereist. Beeldvorming om vast te stellen of u in aanmerking komt, mag niet meer dan 60 dagen voorafgaand aan de proefinschrijving zijn verkregen. De scans moeten persoonlijk worden beoordeeld door de inschrijvende clinicus. Voor beeldvormingsonderzoeken die buiten UT Southwestern zijn verkregen, is beeldvormingsbeoordeling van de knooppuntstatus en aftekening door de inschrijvende onderzoeker vereist. Beoordeling en aftekening door een UTSW-radioloog is optioneel in dubbelzinnige of twijfelachtige gevallen, maar is niet verplicht.
• Leeftijd ≥ 18 jaar.
• ECOG-prestatiestatus 0-1.
• Geschikte kandidaat voor radicale cystectomie, zoals bepaald door de behandelend uroloog.
• Geschikte kandidaat voor stereotactische ablatieve radiotherapie, zoals bepaald door de behandelend radiotherapeut-oncoloog.
• Het is de bedoeling dat de patiënt binnen 1-3 weken begint met door de FDA goedgekeurde therapie met immuuncheckpointremmers, omdat hij niet in aanmerking komt voor op platina gebaseerde downstaging-chemotherapie (DCT) (cohort 1, zoals hieronder beschreven) of het niet bereiken van een klinische volledige respons naar op platina gebaseerde DCT (cohort 2, zoals hieronder beschreven).

Cohort 1 (chemotherapie komt niet in aanmerking) - een van:

• patiënt met omvangrijke cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd, die medisch niet in aanmerking komt voor op platina gebaseerde chemotherapie of, na passend en gedocumenteerd advies, weigert om op platina gebaseerde chemotherapie te ontvangen; of
• patiënt geënsceneerd met omvangrijke cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd, medisch niet in aanmerking komend voor chemotherapie op basis van cisplatine, met PD-L1-positieve tumor (volgens methodologie beschreven in het FDA-goedkeuringslabel voor het respectieve ICI-middel)

Cohort 2 (chemotherapie reageert niet) - elk van:

• patiënt, aanvankelijk geënsceneerd met omvangrijke cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd, met radiologische progressie na twee cycli van op platina gebaseerde DCT (volgens RECIST 1.1-criteria: ≥20% toename in gesommeerde korte-asdiameter van zichtbare laesies met ≥ 5 mm absolute toename)
• patiënt, aanvankelijk geënsceneerd met omvangrijke cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd, die geen radiologische volledige respons bereikt na drie of vier cycli van op platina gebaseerde DCT (falen van alle vergrote lymfeklieren om af te nemen tot < 1 cm korte-asdiameter)
• patiënt, aanvankelijk geënsceneerd met omvangrijke cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd, die geen radiologische volledige respons bereikte na één of twee cycli van op platina gebaseerde DCT die werd stopgezet wegens intolerantie van de patiënt
• patiënt, aanvankelijk niet geënsceneerd met omvangrijke cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd, die evolueert naar cN+-ziekte zoals hierboven gedefinieerd na twee of meer cycli van op platina gebaseerde DCT
• Toegestane downstaging-chemotherapieregimes zijn gemcitabine/cisplatine (gem/cis), gemcitabine/carboplatine (gem/carbo) en methotrexaat/vinblastine/doxorubine/cisplatine (MVAC, in elke dosisvariant).
• Toegestane immuuncontrolepuntremmers zijn die welke door de FDA zijn goedgekeurd voor platina-ongeschikte (cohort 1) of platina-refractaire (cohort 2) blaaskanker: atezolizumab of pembrolizumab voor cohort 1; atezolizumab, avelumab, nivolumab of pembrolizumab voor cohort 2. Als aanvullende immuuncontrolepuntremmers (anti-PD1, anti-PD-L1 en/of anti-CTLA4) middelen worden goedgekeurd voor gebruik bij gevorderd urotheelcarcinoom tijdens het onderzoek, mogen deze middelen zal ook worden toegestaan.
• Vrouwen in de vruchtbare leeftijd en mannen moeten instemmen met het gebruik van adequate anticonceptie (hormonale of barrièremethode voor anticonceptie; onthouding) voorafgaand aan deelname aan het onderzoek, voor de duur van deelname aan het onderzoek en gedurende 90 dagen na voltooiing van de therapie. Als een vrouw zwanger wordt of vermoedt dat ze zwanger is terwijl ze aan dit onderzoek deelneemt, moet ze haar behandelend arts onmiddellijk op de hoogte stellen.
• Vermogen om te begrijpen en de bereidheid om een ​​schriftelijke geïnformeerde toestemming te ondertekenen.

Uitsluitingscriteria

• Medische of anatomische contra-indicatie voor een van de onderzoeksbehandelingsmodaliteiten (radicale cystectomie, stereotactische ablatieve radiotherapie, therapie met immuuncontrolepuntremmers).
• Niet-urotheliale histologie (anders dan pure plaveiselcel, wat is toegestaan) inclusief puur adenocarcinoom, puur kleincellig carcinoom, sarcoom, lymfoom, niet-genito-urinair primair (bijv. colorectaal).
• Gemetastaseerde (cM1) ziekte, gedefinieerd als 1) lymfeklieren ≥ 1 cm boven de aortabifurcatie (cM1a), of metastasen naar bot, hersenen of een andere viscerale plaats (cM1b). Patiënten met een enkele vergrote retroperitoneale lymfeklier komen in aanmerking met een adequaat uitgevoerde lymfeklierbiopsie die geen uitgezaaide ziekte aantoont of met een PET-scan die afwezigheid van FDG-aviditeit aantoont.
• Tweede primaire maligniteit, behalve: 1) niet-gemetastaseerde (cM0) prostaatkanker, 2) niet-gemetastaseerde (cM0) endometriumkanker, 3) niet-melanome huidkanker, 4) cervicaal plaveiselcelcarcinoom in situ, 4) elk AJCC-stadium I/II of orgaanbegrensde primaire maligniteit waarvoor de patiënt een curatieve behandeling heeft ondergaan en gedurende drie jaar geen tekenen van ziekte heeft gehad.
• Eerdere bekkenbestralingstherapie.
• Auto-immuunziekte waardoor de patiënt niet in aanmerking komt voor ICI.
• Behandeling met een immunosuppressivum binnen 14 dagen na deelname aan het onderzoek, met uitzondering van lokale of inhalatiecorticosteroïden of bijniervervangende steroïden.
• Eindstadium nierziekte die dialyse vereist.
• HIV-infectie, tenzij stabiel op HAART met CD4+-telling > 400.
• Proefpersonen krijgen mogelijk geen andere onderzoeksagentia voor de behandeling van de onderzochte kanker.
• Geschiedenis van allergische reacties toegeschreven aan verbindingen met een vergelijkbare chemische of biologische samenstelling als atezolizumab, avelumab, durvalumab, nivolumab, pembrolizumab of andere middelen die in het onderzoek zijn gebruikt.
• Ongecontroleerde bijkomende ziekte, waaronder, maar niet beperkt tot, aanhoudende of actieve infectie, symptomatisch congestief hartfalen, onstabiele angina pectoris, hartritmestoornissen (anders dan atriumfibrilleren/atriumflutter), of psychiatrische ziekte/sociale situaties die, naar de mening van de onderzoeker , zou de naleving van de studievereisten beperken.
• Proefpersonen mogen niet zwanger zijn of borstvoeding geven vanwege de mogelijkheid van aangeboren afwijkingen en de mogelijkheid van dit regime om zuigelingen te schaden.