Sjekkpunkthemmer og strålebehandling ved voluminøs, nodepositiv blærekreft (CIRTiN-BC)

Inklusjonskriterier

• Blærekreft, patologisk bekreftet ved transurethral reseksjon av blæretumor (TURBT) eller på blærebiopsi. Ren urothelial, variant urotelial eller en hvilken som helst andel av plateepitelkarsinom er tillatt. Spørsmål om kvalifisering kan løses ved konsultasjon med UTSW-patologi, men formell patologisk gjennomgang er ikke nødvendig.
• Voluminøs, klinisk nodepositiv sykdom (cN+) definert som: 1) en enkelt bekkenlymfeknute med ≥ 1,5 cm største diameter på CT eller MR; eller 2) flere bekkenlymfeknuter ≥ 1 cm største diameter på CT eller MR. Patologisk bekreftelse er ikke nødvendig. Bildebilder for å fastslå kvalifisering må ha blitt oppnådd ikke mer enn 60 dager før prøveregistrering. Skanningene må gjennomgås personlig av den påmeldte klinikeren. For bildebehandlingsstudier oppnådd utenfor UT Southwestern, kreves bildediagnostikk av nodestatus og avmelding av den påmeldte etterforskeren. Gjennomgang og avmelding av en UTSW-radiolog er valgfritt i tvetydige eller tvilsomme tilfeller, men er ikke obligatorisk.
• Alder ≥ 18 år.
• ECOG ytelsesstatus 0-1.
• Passende kandidat for radikal cystektomi, bestemt av behandlende urolog.
• Passende kandidat for stereotaktisk ablativ strålebehandling, bestemt av den behandlende stråleonkologen.
• Pasienten planlegges å starte eller er innen 1–3 uker etter oppstart av FDA-godkjent immunkontrollpunkthemmerbehandling basert på manglende egnethet til å motta platinabasert downstaging kjemoterapi (DCT) (Kohort 1, som beskrevet nedenfor) eller manglende oppnåelse av klinisk fullstendig respons til platinabasert DCT (Kohort 2, som beskrevet nedenfor).

Kohort 1 (ikke kvalifisert for kjemoterapi) - ett av:

• pasient i stadie med voluminøs cN+ sykdom som definert ovenfor, medisinsk ikke kvalifisert til å motta platinabasert kjemoterapi eller, etter passende og dokumentert rådgivning, nekte å motta platinabasert kjemoterapi; eller
• pasient iscenesatt med voluminøs cN+ sykdom som definert ovenfor, medisinsk ikke kvalifisert til å motta cisplatinbasert kjemoterapi, med PD-L1 positiv svulst (i henhold til metodikk beskrevet i FDA-godkjenningsetiketten for det respektive ICI-middelet)

Kohort 2 (kjemoterapi svarer ikke) - noen av:

• pasient, initialt iscenesatt med voluminøs cN+ sykdom som definert ovenfor, med radiologisk progresjon etter to sykluser med platinabasert DCT (i henhold til RECIST 1.1-kriterier: ≥20 % økning i summert kortaksediameter av synlige lesjoner med ≥ 5 mm absolutt økning)
• pasient, initialt iscenesatt med voluminøs cN+ sykdom som definert ovenfor, og unnlater å oppnå radiologisk fullstendig respons etter tre eller fire sykluser med platinabasert DCT (svikt i at alle forstørrede lymfeknuter reduseres til < 1 cm kortaksediameter)
• pasient, opprinnelig i stadie med voluminøs cN+ sykdom som definert ovenfor, og unnlater å oppnå radiologisk fullstendig respons etter en eller to sykluser med platinabasert DCT som ble avbrutt på grunn av pasientintoleranse
• pasient, i utgangspunktet ikke i stadie med voluminøs cN+ sykdom som definert ovenfor, som utvikler seg til cN+ sykdom som definert ovenfor etter to eller flere sykluser med platinabasert DCT
• Tillatte kjemoterapiregimer med nedtrapping er gemcitabin/cisplatin (gem/cis), gemcitabin/karboplatin (gem/karbo) og metotreksat/vinblastin/doksorubin/cisplatin (MVAC, i alle dosevarianter).
• Tillatte immunkontrollpunkthemmere er de FDA-godkjent for platina-ikke-kvalifisert (kohort 1) eller platina-refraktær (kohort 2) blærekreft: atezolizumab eller pembrolizumab for kohort 1; atezolizumab, avelumab, nivolumab eller pembrolizumab for kohort 2. Hvis ytterligere immunkontrollpunkthemmere (anti-PD1, anti-PD-L1 og/eller anti-CTLA4)-midler er godkjent for bruk ved avansert urotelialt karsinom i løpet av studien, vil disse midlene vil også være tillatt.
• Kvinner i fertil alder og menn må godta å bruke adekvat prevensjon (hormonell eller barrieremetode for prevensjon; avholdenhet) før studiestart, så lenge studiedeltakelsen varer, og i 90 dager etter avsluttet terapi. Skulle en kvinne bli gravid eller mistenke at hun er gravid mens hun deltar i denne studien, bør hun informere sin behandlende lege umiddelbart.
• Evne til å forstå og vilje til å signere et skriftlig informert samtykke.

Eksklusjonskriterier

• Medisinsk eller anatomisk kontraindikasjon for noen av studiens behandlingsmodaliteter (radikal cystektomi, stereotaktisk ablativ strålebehandling, behandling med immunkontrollpunkthemmere).
• Ikke-urothelial histologi (annet enn ren plateepitel, som er tillatt) inkludert rent adenokarsinom, rent småcellet karsinom, sarkom, lymfom, ikke-genitourinært primært (f.eks. kolorektal).
• Metastatisk (cM1) sykdom, definert som 1) lymfeknuter ≥ 1 cm over aortabifurkasjonen (cM1a), eller metastaser til bein, hjerne eller et hvilket som helst visceralt sted (cM1b). Pasienter med en enkelt forstørret retroperitoneal lymfeknute vil være kvalifisert for en tilstrekkelig utført lymfeknutebiopsi som ikke viser noen metastatisk sykdom eller med en PET-skanning som viser fravær av FDG-aviditet.
• Andre primær malignitet, bortsett fra: 1) ikke-metastatisk (cM0) prostatakreft, 2) ikke-metastatisk (cM0) endometriekreft, 3) ikke-melanom hudkreft, 4) livmorhalsplateepitelkarsinom in situ, 4) ethvert AJCC-stadium I/II eller organbegrenset primær malignitet som pasienten har gjennomgått kurativ behandling for og har vært uten tegn på sykdom i tre år.
• Tidligere bekkenstrålebehandling.
• Autoimmun sykdom som gjør pasienten ikke kvalifisert for ICI.
• Behandling med et hvilket som helst immunsuppressivt middel innen 14 dager etter studiestart, unntatt topikale eller inhalerte kortikosteroider eller binyrerstatningssteroider.
• Sluttstadium nyresykdom som krever dialyse.
• HIV-infeksjon, med mindre stabil på HAART med CD4+-tall > 400.
• Det kan hende at forsøkspersonene ikke mottar andre undersøkelsesmidler for behandling av kreften som studeres.
• Anamnese med allergiske reaksjoner tilskrevet forbindelser med lignende kjemisk eller biologisk sammensetning som atezolizumab, avelumab, durvalumab, nivolumab, pembrolizumab eller andre midler brukt i studien.
• Ukontrollert interkurrent sykdom inkludert, men ikke begrenset til, pågående eller aktiv infeksjon, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, ustabil angina pectoris, hjertearytmi (annet enn atrieflimmer/atrieflutter), eller psykiatrisk sykdom/sosiale situasjoner som etter utrederens mening , ville begrense overholdelse av studiekrav.
• Personer må ikke være gravide eller ammende på grunn av potensialet for medfødte abnormiteter og potensialet til dette regimet for å skade ammende spedbarn.