Inhibitor punktu kontrolnego i radioterapia w masowym raku pęcherza z przerzutami do węzłów chłonnych (CIRTiN-BC)

Kryteria przyjęcia

• Rak pęcherza moczowego potwierdzony patologicznie przezcewkową resekcją guza pęcherza moczowego (TURBT) lub biopsją pęcherza moczowego. Dozwolony jest czysty nabłonek nabłonka dróg moczowych, wariant nabłonka nabłonka dróg moczowych lub dowolna część raka płaskonabłonkowego. Wątpliwości dotyczące kwalifikowalności można rozwiązać w drodze konsultacji z patologiem UTSW, ale formalna ocena patologiczna nie jest wymagana.
• Masywna choroba z klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi (cN+) zdefiniowana jako: 1) pojedynczy węzeł chłonny miednicy o największej średnicy ≥ 1,5 cm w badaniu CT lub MRI; lub 2) liczne węzły chłonne miednicy mniejszej o największej średnicy ≥ 1 cm w badaniu CT lub MRI. Potwierdzenie patologiczne nie jest wymagane. Obrazowanie w celu ustalenia uprawnień musi zostać wykonane nie wcześniej niż 60 dni przed rejestracją do badania. Skany muszą zostać osobiście przejrzane przez rejestrującego lekarza. W przypadku badań obrazowych uzyskanych poza UT Southwestern wymagany jest obrazowy przegląd stanu węzłów i zatwierdzenie przez rejestrującego badacza. Przegląd i zatwierdzenie przez radiologa UTSW jest opcjonalne w przypadkach niejednoznacznych lub wątpliwych, ale nie jest obowiązkowe.
• Wiek ≥ 18 lat.
• Stan wydajności ECOG 0-1.
• Odpowiedni kandydat do radykalnej cystektomii, zgodnie z ustaleniami urologa prowadzącego.
• Odpowiedni kandydat do stereotaktycznej radioterapii ablacyjnej, zgodnie z oceną leczącego onkologa zajmującego się radioterapią.
• Planuje się rozpoczęcie lub jest w ciągu 1-3 tygodni od rozpoczęcia terapii inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego, zatwierdzonej przez FDA, z powodu braku możliwości otrzymania chemioterapii obniżającej stopień zaawansowania (DCT) opartej na platynie (kohorta 1, jak szczegółowo opisano poniżej) lub nieosiągnięcia całkowitej odpowiedzi klinicznej na DCT na bazie platyny (kohorta 2, jak opisano poniżej).

Kohorta 1 (niekwalifikująca się do chemioterapii) — jedno z:

• pacjent ze stopniem zaawansowania choroby cN+ zgodnie z powyższą definicją, medycznie niekwalifikujący się do jakiejkolwiek chemioterapii opartej na platynie lub, po odpowiednim i udokumentowanym poradnictwie, odmawiający jakiejkolwiek chemioterapii opartej na platynie; Lub
• pacjent z guzem masywnym cN+ zgodnie z powyższą definicją, medycznie niekwalifikujący się do chemioterapii opartej na cisplatynie, z guzem PD-L1 dodatnim (zgodnie z metodologią opisaną na etykiecie zatwierdzenia przez FDA dla odpowiedniego środka ICI)

Kohorta 2 (brak odpowiedzi na chemioterapię) – dowolne z:

• pacjent z pierwotnie zaawansowaną chorobą cN+, jak zdefiniowano powyżej, z progresją radiologiczną po dwóch cyklach DCT na bazie platyny (zgodnie z kryteriami RECIST 1.1: ≥20% wzrost sumarycznej średnicy widocznych zmian w osi krótkiej z bezwzględnym wzrostem ≥ 5 mm)
• pacjent z początkowo zaawansowaną chorobą cN+, jak zdefiniowano powyżej, u którego nie uzyskano pełnej odpowiedzi radiologicznej po trzech lub czterech cyklach DCT z pochodnymi platyny (brak zmniejszenia się wszystkich powiększonych węzłów chłonnych do < 1 cm średnicy w osi krótkiej)
• pacjent, u którego początkowo zdiagnozowano masywne zmiany cN+, jak zdefiniowano powyżej, u którego nie uzyskano całkowitej odpowiedzi radiologicznej po jednym lub dwóch cyklach DCT na bazie platyny, którą przerwano z powodu nietolerancji pacjenta
• pacjent, u którego początkowo nie określono stopnia zaawansowania choroby cN+, jak zdefiniowano powyżej, u którego doszło do progresji choroby cN+, jak zdefiniowano powyżej, po dwóch lub więcej cyklach DCT na bazie platyny
• Dozwolone schematy chemioterapii obniżające stopień zaawansowania to gemcytabina/cisplatyna (gem/cis), gemcytabina/karboplatyna (gem/carbo) i metotreksat/winblastyna/doksorubina/cisplatyna (MVAC, w dowolnym wariancie dawkowania).
• Dozwolone inhibitory immunologicznego punktu kontrolnego to środki zatwierdzone przez FDA do leczenia raka pęcherza moczowego nie kwalifikującego się do platyny (kohorta 1) lub opornego na platynę (kohorta 2): atezolizumab lub pembrolizumab dla kohorty 1; atezolizumab, awelumab, niwolumab lub pembrolizumab dla Kohorty 2. Jeśli podczas badania zostaną zatwierdzone dodatkowe inhibitory immunologicznego punktu kontrolnego (anty-PD1, anty-PD-L1 i/lub anty-CTLA4) do stosowania w zaawansowanym raku urotelialnym, leki te będzie również dozwolone.
• Kobiety w wieku rozrodczym i mężczyźni muszą wyrazić zgodę na stosowanie odpowiedniej antykoncepcji (hormonalnej lub barierowej metody antykoncepcji; abstynencja) przed przystąpieniem do badania, przez cały czas trwania badania i przez 90 dni po zakończeniu leczenia. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że ​​jest w ciąży podczas udziału w tym badaniu, powinna natychmiast poinformować o tym swojego lekarza prowadzącego.
• Zdolność zrozumienia i chęć podpisania pisemnej świadomej zgody.

Kryteria wyłączenia

• Medyczne lub anatomiczne przeciwwskazania do którejkolwiek z badanych metod leczenia (radykalna cystektomia, stereotaktyczna radioterapia ablacyjna, terapia inhibitorami immunologicznego punktu kontrolnego).
• Histologia niezwiązana z nabłonkiem dróg moczowych (inna niż czysto płaskonabłonkowa, co jest dozwolona), w tym czysty gruczolakorak, czysty rak drobnokomórkowy, mięsak, chłoniak, pierwotny niezwiązany z układem moczowo-płciowym (np. jelita grubego).
• Choroba z przerzutami (cM1), zdefiniowana jako 1) węzły chłonne ≥ 1 cm powyżej rozwidlenia aorty (cM1a) lub przerzuty do kości, mózgu lub dowolnego miejsca trzewnego (cM1b). Pacjenci z pojedynczym powiększonym węzłem chłonnym zaotrzewnowym będą kwalifikowani po odpowiednio wykonanej biopsji węzła chłonnego wykazującej brak przerzutów lub badaniu PET wykazującym brak awidności FDG.
• Drugi pierwotny nowotwór złośliwy, z wyjątkiem: 1) raka gruczołu krokowego bez przerzutów (cM0), 2) raka endometrium bez przerzutów (cM0), 3) raka skóry bez czerniaka, 4) raka płaskonabłonkowego szyjki macicy in situ, 4) dowolnego stopnia zaawansowania AJCC I/II lub pierwotny nowotwór ograniczony do narządu, z powodu którego pacjent przeszedł leczenie i od trzech lat nie ma objawów choroby.
• Wcześniejsza radioterapia miednicy.
• Choroba autoimmunologiczna powodująca, że ​​pacjent nie kwalifikuje się do ICI.
• Leczenie jakimkolwiek środkiem immunosupresyjnym w ciągu 14 dni przed rozpoczęciem badania, z wyłączeniem miejscowych lub wziewnych kortykosteroidów lub steroidów zastępujących nadnercza.
• Schyłkowa niewydolność nerek wymagająca dializy.
• Zakażenie wirusem HIV, chyba że stabilne po zastosowaniu HAART z liczbą CD4+ > 400.
• Pacjenci mogą nie otrzymywać żadnych innych środków badawczych do leczenia badanego raka.
• Historia reakcji alergicznych przypisywanych związkom o podobnym składzie chemicznym lub biologicznym do atezolizumabu, awelumabu, durwalumabu, niwolumabu, pembrolizumabu lub innych środków stosowanych w badaniu.
• Niekontrolowana współistniejąca choroba, w tym między innymi trwająca lub czynna infekcja, objawowa zastoinowa niewydolność serca, niestabilna dusznica bolesna, zaburzenia rytmu serca (inne niż migotanie/trzepotanie przedsionków) lub choroba psychiczna/sytuacje społeczne, które zdaniem badacza , ograniczyłoby zgodność z wymaganiami dotyczącymi badań.
• Pacjentki nie mogą być w ciąży ani karmić piersią ze względu na możliwość wystąpienia wad wrodzonych oraz potencjalne szkody dla karmionego niemowlęcia przez ten schemat leczenia.