A neostigmin különböző dózisai a mérsékelt neuromuszkuláris blokád visszafordítására gyermekeknél

A 2 és 10 év közötti gyermekeket általános érzéstelenítésnek vetették alá, hogy elvégezzék az adenoidectomiával járó vagy nem adenoidectomiát, és ebben a prospektív és randomizált vizsgálatban értékelik őket. A betegeket véletlenszerűen 4 csoport egyikébe osztják az NMB visszafordításához használt neostigmin dózisa szerint:

• N10 csoport: visszafordítás 10 mcg/kg neosztigminnel és 5 mcg/kg atropinnal
• N20 csoport: visszafordítás 20 mcg/kg neosztigminnel és 10 mcg/kg atropinnal
• N30 csoport: visszafordítás 30 mcg/kg neosztigminnel és 15 mcg/kg atropinnal
• P csoport: spontán visszafordítás (placebo)

Minden beteg számára egy átlátszatlan borítékot készítenek, lezárják és sorszámozzák, amely tartalmazza azt a csoportot, amelyhez a beteg tartozik. A véletlenszerű, számítógéppel generált számok listája (www.random.org) erre a célra fogják használni. Az anesztézia ellenőrzésében vagy adatgyűjtésben részt vevő sebész, asszisztens ápoló és aneszteziológus nem lesz tisztában a beadandó neostigmin dózissal. A vizsgálatban részt nem vevő aneszteziológus felelős a neosztigmint és atropint tartalmazó oldat elkészítéséért (sóoldattal hígítva 10 ml-ig), annak megfelelően, hogy az egyes betegek melyik csoporthoz tartoznak. A fecskendők hasonlóak, és csak a „visszafordítás” szót tartalmazó címkével azonosíthatók.

TANULMÁNYI SZEKVENCIA

Érzéstelenítés Egy gyermek sem kap érzéstelenítő gyógyszert. A műtőbe való belépés után minden beteget kardioszkóppal, noninvazív vérnyomással, pulzoximetriával és légcsőintubációt követően kapnográfiával monitoroznak. Valamennyi gyermeknél a vénás hozzáférés az egyik felső végtagon megtörténik, miután az arcmaszk alatt, sevofluránnal (6%) O2-vel 5 l/perc arányban elegyítik. Az előoxigenizálást követően intravénás fentanil (3 mcg/kg) és cisatrakurium (0,1 mg/kg) beadása után tracheális intubációt végeznek. Az érzéstelenítés fenntartása a szevofluránon (1-2 CAM) 2 l/perc O2/levegőáramban (60%) hígított. A szellőzést szabályozzák, a légzési térfogatot és a légzési frekvenciát úgy állítják be, hogy a PETCO2 30 és 40 Hgmm között maradjon. Nem megfelelő érzéstelenítési terv gyanúja esetén a szevoflurán koncentrációja megemelkedik, és ha a megfelelőség nem elegendő, további fentanil bolust (1 mcg/kg) kell beadni. A cisatracurium ismételt dózisait (0,02 mg/kg) a TOFc 4 alatti tartására használjuk. Minden beteg intravénásan 2 mcg/kg klonidint, 0,1 mg/kg dexametazont, 0,1 mg/kg ondanszetront, 30 mg/kg dipiront és 0,1 morfiumot kap. mg/kg. A hidratálást 0,9%-os sóoldattal (2 ml/kg/óra) végezzük. A középső hőmérsékletet 36 Celsius-fok felett, a perifériás (a megfigyelt tenyér tenáris eminenciája) 32 Celsius-fok felett tartják. Az NMB megfordítása akkor kerül végrehajtásra, amikor a TOFc 3.

A neuromuszkuláris blokád monitorozása Az NMB-t az akceleromyográfiás módszerrel (TOF Watch®; Schering-Plough) monitorozzuk, amint azt a klinikai kutatásban javasolták. A gyorsulás-átalakítót a hüvelykujj disztális falanxának voláris oldalán rögzítik. A vénás hozzáférés és a vérnyomásmérő mandzsetta az NMB monitorozáshoz használt végtaggal ellentétes karra kerül. Az alkarban az ulnaris ideg útjában lévő bőr megtisztítása után az elektródákat a csukló magasságában kell elhelyezni úgy, hogy közöttük 3-6 cm távolság legyen. A kalibráció automatikusan megtörténik 50 Hz-es tetanikus stimuláció után 5 másodpercig. A stimulációt (Train-of-Four, TOF) 15 másodpercenként alkalmazzák 2 percig a cisatrakurium beadása előtt. További adag NMB nem adható. Amint a TOF-ra adott harmadik válasz megérkezik, neostigmin dózist (10, 20 vagy 30 mcg/kg) adunk be, és feljegyezzük azt az időt, amíg a TOF eléri a 0,9 és 1,0 értéket. Az elsődleges eredmény a mérsékelt NMB (TOFc 3) visszafordításához szükséges idő lesz TOFr 0,9-ig és TOFr 1,0-ig. Ezenkívül értékelni kell annak valószínűségét, hogy a neostigmin különböző dózisai beadása után kevesebb mint 10 percen belül megfordul az NMB. A mintanagyság egy korábbi vizsgálaton fog alapulni, amely meghatározta, hogy csoportonként 12 betegre van szükség a 4 perces eltérés és a 3 perces szórások kimutatásához 80%-os hatvány és 5%-os alfa hiba mellett. 9 Az esetleges veszteségeket figyelembe véve összesen 60 gyermek kerül véletlenszerű besorolásra.