Různé dávky neostigminu pro zvrácení středně těžké neuromuskulární blokády u dětí

Děti ve věku od 2 do 10 let byly podrobeny celkové anestezii za účelem provedení tonzilektomie spojené s adenoidektomií nebo bez ní a budou hodnoceny v této prospektivní a randomizované studii. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze 4 skupin podle dávky neostigminu použitého k reverzi NMB:

• Skupina N10: reverze s neostigminem 10 mcg/kg a atropinem 5 mcg/kg
• Skupina N20: zvrat s neostigminem 20 mcg/kg a atropinem 10 mcg/kg
• Skupina N30: ​​zvrat s neostigminem 30 mcg/kg a atropinem 15 mcg/kg
• Skupina P: spontánní zvrat (placebo)

Pro každého pacienta bude připravena neprůhledná obálka, která bude postupně zapečetěna a očíslována, obsahující skupinu, do které bude pacient zařazen. Seznam náhodně vygenerovaných čísel (www.random.org) budou k tomuto účelu použity. Žádný chirurg, asistent ošetřovatelství a anesteziolog zapojený do kontroly anestezie nebo sběru dat si nebudou vědomi dávky neostigminu, která má být podána. Anesteziolog, který není zapojen do studie, bude odpovědný za přípravu roztoku obsahujícího neostigmin a atropin (zředěný fyziologickým roztokem do kompletních 10 ml) podle skupiny, do které každý pacient patří. Injekční stříkačky budou podobné a označené pouze štítkem s nápisem „reversal“.

STUDIJNÍ POSTUP

Anestezie Žádné dítě nedostane preanestetickou medikaci. Po vstupu na operační sál budou všichni pacienti sledováni kardioskopem, neinvazivním krevním tlakem, pulzní oxymetrií a po tracheální intubaci kapnografií. U všech dětí bude zajištěn žilní vstup do jedné z horních končetin po indukci pod obličejovou maskou sevofluranem (6 %) ve směsi s O2 5 l/min. Po preoxygenaci bude provedena tracheální intubace po intravenózním podání fentanylu (3 mcg/kg) a cisatrakuriu (0,1 mg/kg). Udržování anestezie bude založeno na sevofluranu (1 až 2 CAM) zředěném v O2/průtok vzduchu (60 %) 2 l/min. Ventilace bude řízena s dechovým objemem a dechovou frekvencí upravenou pro udržení PETCO2 mezi 30 a 40 mmHg. Při podezření na nedostatečný plán anestezie bude koncentrace sevofluranu zvýšena a pokud nebude dostatečná, bude podán další bolus fentanylu (1 mcg/kg). K udržení TOFc < 4 budou použity opakované dávky cisatrakuria (0,02 mg/kg). Všichni pacienti dostanou intravenózně klonidin 2 mcg/kg, dexamethason 0,1 mg/kg, ondansetron 0,1 mg/kg, dipyron 30 mg/kg a morfin 0,1 mg/kg. Hydratace bude provedena 0,9% fyziologickým roztokem (2 ml/kg/h). Centrální teplota se bude držet nad 36 stupni Celsia a periferní (tenární eminence sledované palmy) nad 32 stupni Celsia. Zvrat NMB bude proveden, když TOFc 3.

Monitorování nervosvalové blokády NMB bude monitorováno metodou akceleromyografie (TOF Watch ®; Schering-Plough) doporučenou pro použití v klinickém výzkumu. Snímač zrychlení bude upevněn na volární straně distální falangy palce. Venózní přístup a manžeta krevního tlaku budou umístěny na opačné paži, než je končetina používaná pro monitorování NMB. Po očištění kůže v dráze ulnárního nervu na předloktí se elektrody umístí do výšky zápěstí se vzdáleností 3 až 6 cm mezi nimi. Kalibrace bude provedena automaticky po 50 Hz tetanické stimulaci po dobu 5 sekund. Stimulace (Train-of-Four, TOF) bude aplikována každých 15 sekund po dobu 2 minut před podáním cisatrakuria. Žádné další dávky NMB nebudou podávány. Jakmile je získána třetí odpověď na TOF, bude podána dávka neostigminu (10, 20 nebo 30 mcg/kg) a bude zaznamenána doba, než TOF dosáhne hodnot rovných 0,9 a 1,0. Primárním výsledkem bude doba potřebná pro reverzi středního NMB (TOFc 3) až do TOFr 0,9 a TOFr 1,0. Kromě toho bude hodnocena pravděpodobnost reverze NMB za méně než 10 minut po podání různých dávek neostigminu. Velikost vzorku bude vycházet z předchozí studie, která stanovila potřebu pro 12 pacientů na skupinu ke zjištění rozdílu 4 minuty a standardní odchylky 3 minuty s mocninou 80 % a alfa chybou 5 %. 9 S ohledem na možné ztráty bude náhodně vybráno celkem 60 dětí.