Différentes doses de néostigmine pour l'inversion du blocage neuromusculaire modéré chez les enfants

Des enfants âgés de 2 à 10 ans soumis à une anesthésie générale pour réaliser une amygdalectomie associée ou non à une adénoïdectomie seront évalués dans cette étude prospective et randomisée. Les patients seront répartis au hasard dans l'un des 4 groupes en fonction de la dose de néostigmine utilisée pour l'inversion du NMB :

• Groupe N10 : inversion avec néostigmine 10 mcg/kg et atropine 5 mcg/kg
• Groupe N20 : inversion avec néostigmine 20 mcg/kg et atropine 10 mcg/kg
• Groupe N30 : inversion avec néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg
• Groupe P : inversion spontanée (placebo)

Pour chaque patient, une enveloppe opaque sera préparée, scellée et numérotée séquentiellement contenant le groupe auquel le patient sera affecté. Une liste de nombres aléatoires générés par ordinateur (www.random.org) seront utilisés à cette fin. Aucun chirurgien, assistant infirmier et anesthésiste impliqué dans le contrôle de l'anesthésie ou la collecte de données ne sera au courant de la dose de néostigmine à administrer. Un anesthésiste non impliqué dans l'étude sera chargé de préparer la solution contenant de la néostigmine et de l'atropine (dilué avec une solution saline jusqu'à 10mL complets) selon le groupe auquel chaque patient appartient. Les seringues seront similaires et identifiées uniquement par une étiquette avec le mot « inversion ».

SÉQUENCE D'ÉTUDE

Anesthésie Aucun enfant ne recevra de médicaments préanesthésiques. Après l'entrée dans la salle d'opération, tous les patients seront surveillés par cardioscope, pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls et, après intubation trachéale, par capnographie. Chez tous les enfants, un accès veineux sera obtenu dans l'un des membres supérieurs après induction sous masque facial avec du sévoflurane (6%) en mélange avec O2 5 L/min. Après pré-oxygénation, une intubation trachéale sera réalisée après fentanyl intraveineux (3 mcg/kg) et cisatracurium (0,1 mg/kg). L'entretien anesthésique sera à base de sévoflurane (1 à 2 CAM) dilué dans O2/débit d'air (60%) 2 L/min. La ventilation sera contrôlée, avec un volume courant et une fréquence respiratoire ajustés pour le maintien du PETCO2 entre 30 et 40 mmHg. En cas de suspicion d'un plan d'anesthésie inadéquat, la concentration de sévoflurane sera augmentée et si l'adéquation n'est pas suffisante, un bolus supplémentaire de fentanyl (1 mcg/kg) sera administré. Des doses répétées de cisatracurium (0,02 mg/kg) seront utilisées pour maintenir un TOFc < 4. Tous les patients recevront de la clonidine 2 mcg/kg par voie intraveineuse, de la dexaméthasone 0,1 mg/kg, de l'ondansétron 0,1 mg/kg, de la dipyrone 30 mg/kg et de la morphine 0,1 mg/kg. L'hydratation sera effectuée avec une solution saline à 0,9 % (2 mL/kg/h). La température centrale sera maintenue au-dessus de 36 degrés Celsius et périphérique (éminence tenar de la paume surveillée) au-dessus de 32 degrés Celsius. L'inversion NMB sera effectuée lorsque TOFc 3.

La surveillance du blocage neuromusculaire NMB sera surveillée par la méthode d'accéléromyographie (TOF Watch ®; Schering-Plough) comme recommandé pour une utilisation en recherche clinique. Le capteur d'accélération sera fixé du côté palmaire de la phalange distale du pouce. L'accès veineux et le brassard de tensiomètre seront positionnés sur le bras opposé au membre utilisé pour la surveillance NMB. Après avoir nettoyé la peau dans le trajet du nerf ulnaire de l'avant-bras, les électrodes seront positionnées à hauteur du poignet avec une distance entre 3 à 6 cm entre elles. Le calibrage sera effectué automatiquement après une stimulation tétanique de 50 Hz pendant 5 secondes. La stimulation (Train-of-Four, TOF) sera appliquée toutes les 15 secondes pendant 2 minutes avant l'administration de cisatracurium. Aucune dose supplémentaire de NMB ne sera administrée. Une fois la troisième réponse au TOF obtenue, une dose de néostigmine (10, 20 ou 30 mcg/kg) sera administrée et le temps jusqu'à ce que le TOF atteigne des valeurs égales à 0,9 et 1,0 sera enregistré. Le résultat principal sera le temps nécessaire pour l'inversion du NMB modéré (TOFc 3) jusqu'à TOFr 0,9 et TOFr 1,0. De plus, la probabilité d'inversion du NMB en moins de 10 minutes après l'administration de différentes doses de néostigmine sera évaluée. La taille de l'échantillon sera basée sur une étude précédente qui a déterminé la nécessité de 12 patients par groupe pour détecter une différence de 4 minutes et un écart type de 3 minutes avec une puissance de 80 % et une erreur alpha de 5 %. 9 Compte tenu des pertes possibles, un total de 60 enfants seront randomisés.