Unterschiedliche Neostigmin-Dosen zur Aufhebung einer mittelschweren neuromuskulären Blockade bei Kindern

Kinder im Alter zwischen 2 und 10 Jahren wurden einer Vollnarkose unterzogen, um eine Tonsillektomie im Zusammenhang mit oder ohne Adenoidektomie durchzuführen, und werden in dieser prospektiven und randomisierten Studie bewertet. Die Patienten werden gemäß der Neostigmin-Dosis, die zur NMB-Aufhebung verwendet wird, nach dem Zufallsprinzip in eine von 4 Gruppen eingeteilt:

• Gruppe N10: Umkehrung mit Neostigmin 10 mcg/kg und Atropin 5 mcg/kg
• Gruppe N20: Umkehrung mit Neostigmin 20 µg/kg und Atropin 10 µg/kg
• Gruppe N30: ​​Umkehrung mit Neostigmin 30 µg/kg und Atropin 15 µg/kg
• Gruppe P: spontane Umkehrung (Placebo)

Für jeden Patienten wird ein undurchsichtiger Umschlag vorbereitet, versiegelt und fortlaufend nummeriert, der die Gruppe enthält, der der Patient zugeordnet wird. Eine Liste randomisierter computergenerierter Zahlen (www.random.org) wird für diesen Zweck verwendet. Kein Chirurg, Pflegeassistent und Anästhesist, der an der Anästhesiekontrolle oder Datenerfassung beteiligt ist, wird sich der zu verabreichenden Dosis von Neostigmin bewusst sein. Ein nicht an der Studie beteiligter Anästhesist ist für die Zubereitung der Lösung mit Neostigmin und Atropin (verdünnt mit Kochsalzlösung bis auf 10 ml) entsprechend der Gruppe, zu der jeder Patient gehört, verantwortlich. Die Spritzen sind ähnlich und nur mit einem Etikett mit dem Wort „Reversal“ gekennzeichnet.

STUDIENABLAUF

Anästhesie Kein Kind erhält präanästhetische Medikamente. Nach Eintritt in den Operationssaal werden alle Patienten mit Kardioskop, nichtinvasivem Blutdruck, Pulsoximetrie und nach trachealer Intubation mit Kapnographie überwacht. Bei allen Kindern wird nach Induktion unter einer Gesichtsmaske mit Sevofluran (6 %) in Mischung mit O2 5 l/min ein venöser Zugang an einer der oberen Extremitäten gelegt. Nach Präoxygenierung wird nach intravenösem Fentanyl (3 mcg/kg) und Cisatracurium (0,1 mg/kg) eine tracheale Intubation durchgeführt. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie basiert auf Sevofluran (1 bis 2 CAM), verdünnt in O2/Luftstrom (60 %), 2 l/min. Die Beatmung wird kontrolliert, wobei Atemzugvolumen und Atemfrequenz so angepasst werden, dass PETCO2 zwischen 30 und 40 mmHg gehalten wird. Wenn der Verdacht auf einen unzureichenden Anästhesieplan besteht, wird die Konzentration von Sevofluran erhöht, und wenn die Angemessenheit nicht ausreicht, wird ein zusätzlicher Fentanyl-Bolus (1 µg/kg) verabreicht. Cisatracurium (0,02 mg/kg) wird wiederholt verabreicht, um TOFc < 4 aufrechtzuerhalten. Alle Patienten erhalten intravenös 2 µg/kg Clonidin, 0,1 mg/kg Dexamethason, 0,1 mg/kg Ondansetron, 30 mg/kg Dipyron und 0,1 Morphin mg/kg. Die Hydratation wird mit 0,9 % Kochsalzlösung (2 ml/kg/h) durchgeführt. Die zentrale Temperatur wird über 36 Grad Celsius und die periphere (Tenareminenz der überwachten Handfläche) über 32 Grad Celsius gehalten. Die NMB-Umkehrung wird durchgeführt, wenn TOFc 3.

Überwachung der neuromuskulären Blockade NMB wird durch die Acceleromyographie-Methode (TOF Watch®; Schering-Plough) überwacht, wie es für die Verwendung in der klinischen Forschung empfohlen wird. Der Beschleunigungsaufnehmer wird an der volaren Seite des Endgliedes des Daumens befestigt. Der venöse Zugang und die Blutdruckmanschette werden am gegenüberliegenden Arm der Extremität positioniert, die für die NMB-Überwachung verwendet wird. Nach der Reinigung der Haut im Verlauf des N. ulnaris im Unterarm werden die Elektroden in Höhe des Handgelenks mit einem Abstand von 3 bis 6 cm zwischen ihnen positioniert. Die Kalibrierung wird automatisch nach einer 5 Sekunden langen tetanischen Stimulation mit 50 Hz durchgeführt. Die Stimulation (Train-of-Four, TOF) wird alle 15 Sekunden für 2 Minuten vor der Cisatracurium-Gabe angewendet. Es werden keine zusätzlichen NMB-Dosen verabreicht. Sobald die dritte Antwort auf TOF erhalten wird, wird eine Dosis Neostigmin (10, 20 oder 30 mcg/kg) verabreicht und die Zeit aufgezeichnet, bis die TOF Werte von 0,9 und 1,0 erreicht. Das primäre Ergebnis wird die Zeit sein, die für die Umkehrung einer moderaten NMB (TOFc 3) bis zu TOFr 0,9 und TOFr 1,0 erforderlich ist. Zusätzlich wird die Wahrscheinlichkeit einer Umkehrung von NMB in weniger als 10 Minuten nach Verabreichung verschiedener Neostigmin-Dosen bewertet. Die Stichprobengröße basiert auf einer früheren Studie, in der festgestellt wurde, dass 12 Patienten pro Gruppe erforderlich sind, um eine Differenz von 4 Minuten und eine Standardabweichung von 3 Minuten mit einer Trennschärfe von 80 % und einem Alpha-Fehler von 5 % zu erkennen. 9 Unter Berücksichtigung der möglichen Verluste werden insgesamt 60 Kinder randomisiert.