Diverse dosi di neostigmina per l'inversione del blocco neuromuscolare moderato nei bambini

Bambini di età compresa tra 2 e 10 anni sottoposti ad anestesia generale per eseguire tonsillectomia associata o meno ad adenoidectomia e saranno valutati in questo studio prospettico e randomizzato. I pazienti saranno distribuiti in modo casuale in uno dei 4 gruppi in base alla dose di neostigmina utilizzata per l'inversione dell'NMB:

• Gruppo N10: inversione con neostigmina 10 mcg/kg e atropina 5 mcg/kg
• Gruppo N20: inversione con neostigmina 20 mcg/kg e atropina 10 mcg/kg
• Gruppo N30: ​​inversione con neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg
• Gruppo P: inversione spontanea (placebo)

Per ogni paziente verrà preparata una busta opaca, sigillata e numerata progressivamente contenente il gruppo a cui verrà assegnato il paziente. Un elenco di numeri casuali generati dal computer (www.random.org) verrà utilizzato per questo scopo. Nessun chirurgo, assistente infermieristico e anestesista coinvolto nel controllo dell'anestesia o nella raccolta dei dati sarà a conoscenza della dose di neostigmina da somministrare. Un anestesista non coinvolto nello studio sarà responsabile della preparazione della soluzione contenente neostigmina e atropina (diluita con soluzione fisiologica fino a completare 10 ml) in base al gruppo a cui appartiene ciascun paziente. Le siringhe saranno simili e identificate solo da un'etichetta con la scritta "reversal".

SEQUENZA DI STUDIO

Anestesia Nessun bambino riceverà farmaci preanestetici. Dopo l'ingresso in sala operatoria, tutti i pazienti saranno monitorati con cardioscopio, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria e, dopo l'intubazione tracheale, con capnografia. In tutti i bambini, l'accesso venoso sarà ottenuto in uno degli arti superiori dopo induzione sotto maschera facciale con sevoflurano (6%) in miscela con O2 5 L/min. Dopo la pre-ossigenazione, verrà eseguita l'intubazione tracheale dopo somministrazione endovenosa di fentanil (3 mcg/kg) e cisatracurio (0,1 mg/kg). Il mantenimento dell'anestesia sarà basato sul sevoflurano (da 1 a 2 CAM) diluito in O2/flusso d'aria (60%) 2 L/min. La ventilazione sarà controllata, con volume corrente e frequenza respiratoria regolati per il mantenimento di PETCO2 tra 30 e 40 mmHg. Quando vi è il sospetto di un piano di anestesia inadeguato, la concentrazione di sevoflurano sarà aumentata e se l'adeguatezza non è sufficiente, verrà somministrato un ulteriore bolo di fentanil (1 mcg/kg). Verranno utilizzate dosi ripetute di cisatracurio (0,02 mg/kg) per mantenere TOFc < 4. Tutti i pazienti riceveranno clonidina 2 mcg/kg per via endovenosa, desametasone 0,1 mg/kg, ondansetron 0,1 mg/kg, dipirone 30 mg/kg e morfina 0,1 mg/kg. L'idratazione verrà eseguita con soluzione fisiologica allo 0,9% (2 mL/kg/h). La temperatura centrale sarà mantenuta sopra i 36 gradi centigradi e quella periferica (eminenza tenare del palmo monitorato) sopra i 32 gradi centigradi. L'inversione NMB verrà eseguita quando TOFc 3.

Il monitoraggio del blocco neuromuscolare NMB sarà monitorato con il metodo dell'acceleromiografia (TOF Watch ®; Schering-Plough) come raccomandato per l'uso nella ricerca clinica. Il trasduttore di accelerazione sarà fissato sul lato volare della falange distale del pollice. L'accesso venoso e il bracciale per la pressione sanguigna saranno posizionati sul braccio opposto all'arto utilizzato per il monitoraggio del NMB. Dopo aver pulito la pelle nel percorso del nervo ulnare nell'avambraccio, gli elettrodi saranno posizionati all'altezza del polso con una distanza compresa tra 3 e 6 cm tra loro. La calibrazione verrà eseguita automaticamente dopo una stimolazione tetanica di 50 Hz per 5 secondi. La stimolazione (Train-of-Four, TOF) verrà applicata ogni 15 secondi per 2 minuti prima della somministrazione di cisatracurio. Non verranno somministrate dosi aggiuntive di NMB. Una volta ottenuta la terza risposta al TOF, verrà somministrata una dose di neostigmina (10, 20 o 30 mcg/kg) e verrà registrato il tempo fino a quando il TOF raggiunge valori pari a 0,9 e 1,0. L'esito primario sarà il tempo necessario per l'inversione del NMB moderato (TOFc 3) fino a TOFr 0,9 e TOFr 1,0. Inoltre, verrà valutata la probabilità di inversione dell'NMB in meno di 10 minuti dopo la somministrazione di diverse dosi di neostigmina. La dimensione del campione si baserà su uno studio precedente che ha determinato la necessità di 12 pazienti per gruppo per rilevare una differenza di 4 minuti e una deviazione standard di 3 minuti con una potenza dell'80% e un errore alfa del 5%. 9 Considerando le possibili perdite, saranno randomizzati un totale di 60 bambini.