Dinamikus CDSA a beteg gyermekek kezelésére Ruandában (DYNAMIC-RW)

A gyermekek egy jól ismert, veszélyeztetett népesség, amely még mindig magas arányban szenved akut fertőző betegségektől és megelőzhető halálesetektől. Ez különösen igaz a szubszaharai Afrika törékeny egészségügyi rendszereire, ahol az öt év alattiak halálozási aránya 10-szer magasabb, mint a magas jövedelmű országokban. A beteg gyermekek alapellátási szinten történő kezelése ezekben a környezetekben továbbra sem megfelelő minőségű, mivel a frontvonalban dolgozó klinikusok nem rendelkeznek megfelelő diagnosztikával, készségeik fejlesztésére irányuló felügyelettel és döntéstámogató eszközökkel. A klinikailag validált gondozási pont (POC) diagnosztikai tesztek gyakran nem állnak rendelkezésre, és a gyakorlati irányelvek gyorsan elavulnak az új bizonyítékok és a változó epidemiológia miatt. Járvány kitörésekor ezek a statikus, általános irányelvek akár károsak is lehetnek, ha az eseményt nem észlelik időben és nem építik be az ajánlásokba.

Megbízható útmutatás hiányában az egészségügyi dolgozók hajlamosak túlzottan felírni az antibiotikumokat (Hopkins et al. 2017, Fink et al. 2019). Tanzániában az alapellátásban 10 gyermekből körülbelül 9 kap antibiotikumot, míg 10-ből csak 1-nek van szüksége antibiotikumra (D'Acremont et al. 2014). A nem megfelelő antibiotikum-használat megzavarja a bélflórát, kedvez a kórokozók elszaporodásának és gyengíti a gyermek immunválaszát (Benoun et al. 2016). Ez az antibiotikum-rezisztencia egyik fő mozgatórugója is, amely a becslések szerint 2050-re évente akár 10 millió halálesetért is felelős (Holmes et al. 2016, Fink et al. 2019). Ugyanilyen fontos az antibiotikumok túlzott használata, az alulhasználat. Ha hiányzik egy antibiotikum-kezelésre szoruló gyermek, vagy nem megfelelő típusú vagy adagolású antibiotikumot adnak neki, az megelőzhető megbetegedések és halálozás kockázatának teszi ki őt. Ugyanez történik a maláriaellenes szerekkel is, amelyeket nem mindig írnak fel a rászoruló gyerekeknek: azoknál, akiknél pozitív a malária teszt eredménye.

A téves diagnózisnak olyan következményei vannak, amelyek túlmutatnak a betegen. Növelik az újralátogatási arányt, tovább zsúfolják az alapellátást, és gazdasági veszteségeket okoznak nemcsak a családok, hanem az egész egészségügyi rendszer számára. A betegszintű adatokban felhalmozódnak a szisztematikus hibák, és mivel ezeket a populációs szintű mutatók mérésére összesítik, torzíthatják az egészségügyi beavatkozások rangsorolásához és – ami fontos – a járványok azonosításához használt statisztikákat.

A WHO a digitális egészségügyi beavatkozásokat és prediktív eszközöket az alapellátásban kulcsfontosságú gyorsítószerként jelölte meg a 2030-ra kitűzött, 3. fenntartható fejlődési cél, azaz mindenki jó egészségének és jólétének elérésében. Az új egyszerű és olcsó technológiák, például a mobileszközök, a számítástechnika és az adattudomány fejlődésével párosulva segíthetnek enyhíteni a fent említett kihívások közül többet. A javasolt digitális beavatkozás egy harmadik generációs klinikai döntéstámogató algoritmus (CDSA), amelynek célja, hogy az alapellátás szintjén segítse a HCW-ket az akut betegségben szenvedő gyermekek kezelésében. Az algoritmus első két verziója szigorú kiértékelésen esett át ellenőrzött kutatási körülmények között, az alábbiak szerint:

Az ALMANACH elnevezésű első generációs algoritmust 2010-2011-ben Tanzániában tesztelték, és a rutin ellátáshoz képest jobb klinikai gyógyulást (92%-ról 97%-ra) és az antibiotikum felírásának csökkenését (84%-ról 15%-ra) érte el (Shao et. al. 2015A). Az ALMANACH konzisztensebb klinikai értékelésekhez vezetett, anélkül, hogy több időt vett volna igénybe, mint egy hagyományos konzultáció, és a klinikusok „hatékony és hasznos” eszköznek tekintették (Shao et al. 2015B).

Az ePOCT nevű második generációs algoritmust 2014-2016-ban Tanzániában próbálták ki. A tünetek és jelek mellett számos POC-tesztet is felhasznált a súlyos fertőzésben szenvedő, kórházi kezelést igénylő gyermekek (oximetria és hemoglobinszint) és/vagy súlyos bakteriális fertőzésben (CRP) szenvedő gyermekek kimutatására. Az ePOCT használata magasabb klinikai gyógyulást (98%) eredményezett, mint az ALMANACH (96%) és a rutinkezelés (95%). Az algoritmus az antibiotikumok felírását is tovább csökkentette 11%-ra, szemben az ALMANACH alkalmazásával elért 30%-kal és a rutin ellátásban 95%-kal (Keitel et al. 2017).

Az elektronikus algoritmusok így sikeresen alkalmazhatók a klinikai útmutatás javítására és a klinikusok számára történő visszajelzések biztosítására, valamint lehetővé teszik az adatok közel valós idejű elemzését az egészségügyi beavatkozások M&E, a betegségek felügyelete és a járványfelderítés céljából. A tanulmány célja a klinikai diagnózis javítása, a gyermekek morbiditásának és mortalitásának csökkentése, valamint az antimikrobiális rezisztencia mérséklése olyan új, dinamikus POC-technológiák segítségével, amelyek segítik a frontvonalbeli HCW-ket a beteg betegek kezelésében, az intelligens betegségfelügyeleti és járványfelderítési mechanizmusok révén.

Pontosabban, ez a tanulmány a következőkre irányul:

1. célkitűzés: Az akut betegségben szenvedő gyermekek integrált kezelésének javítása az alapellátásban dolgozó klinikusok számára elektronikus CDSA (ePOCT+) biztosításával;

2. célkitűzés: A klinikai algoritmus pontosságának javítása és hozzáigazítása az epidemiológia és az erőforrások tér-időbeli változásaihoz, az ePOCT+ eszközzel generált, gépi tanulással elemzett és klinikai szakértők által ellenőrzött adatok alapján;

3. cél: Az ePOCT+ eszköz által generált klinikai adatok felhasználásával, valamint további adatelemzési és vizualizációs irányítópultokkal továbbfejlesztett egészségügyi menedzsment információs rendszer fejlesztése a HF-ekben a megfigyeléshez és értékeléshez, valamint a támogató felügyelet elvégzéséhez (megnövekedett számú ésszerű indikátor, amelyet rendszeresen felülvizsgálnak és alkalmaznak). ;

4. célkitűzés: Keret létrehozása dinamikus CDSA és betegségmegfigyelő eszközök fejlesztéséhez és megvalósításához a gépi tanulás és adattudomány nagyszabású, fenntartható és klinikailag felelős használatához.

Az elsődleges intervenciós vizsgálat két szakaszban zajlik majd.

1. fázis: nyílt elrendezésű, kétkarú, párhuzamos csoportos klaszteres, nem randomizált, kontrollált felsőbbrendűségi vizsgálat, amelyet lépcsőzetesen/szekvenciálisan hajtottak végre összesen 32 egészségügyi intézményben. A beavatkozás táblagépeken (medAL-reader) megjelenített ePOCT+ klinikai döntéstámogató algoritmusból (CDSA), point-of-care tesztekből és a rutin ellátás részét nem képező eszközökből (pulzoximéter, CRP gyorsteszt, kiegészítő hemoglobin küvetták) áll. az eszközzel kapcsolatos képzés, a vizsgálati csoport és/vagy a Douncil Health Management Team (DHMT) rendszeres monitorozása és mentori/felügyeleti látogatásai. A mentorálást és a szupervíziót egy kiegészítő műszerfal (medAL-monitor) teszi lehetővé, amely a tanulmányokkal kapcsolatos mutatók megjelenítésére és monitorozására szolgál. A vizsgálat pragmatikus jellegéből adódóan a tervezés adaptív, mivel a három klasztervizsgálat végrehajtásában a monitoring adatok és az egészségügyi intézmények visszajelzései alapján változtatásokat lehet végrehajtani. Ezeket a megvalósítási változtatásokat (kivéve az algoritmus tartalmának jelentős módosításait) alaposan dokumentálni kell, és figyelembe kell venni a három klasztervizsgálat hatásainak összehasonlításakor.

2. fázis: a beavatkozás kiterjesztése több egészségügyi intézményre és átalakítás dinamikus algoritmussá Az ePOCT+ eszközt kiterjesztik az 1. fázisban kontrollként szolgáló egészségügyi intézményekre, valamint a célterület további szomszédos létesítményeire, hogy elérjék. összesen akár 40 létesítmény Ruandában. A 2. fázisban adaptív vizsgálati elrendezést alkalmaznak ugyanazon eredménymutatók mérésére, mint az 1. fázisban. Az algoritmus orvosi tartalma már nem fix, hanem módosítható. Minden lehetséges módosítást először a tanzániai klinikai szakértői csoport értékel a klinikai koherenciája, biztonságossága és potenciális előnyei szempontjából, majd alkalmazza a retrospektív adatokra. Ha ezek az elemzések megerősítik a klinikailag releváns pozitív hatást, és becslést adnak arról, hogy a vizsgálati időszak során elegendő jövőbeni eset lesz ennek a javulásnak a kimutatására, az algoritmus változását egy randomizált alvizsgálatban tesztelik, ugyanazt a vizsgálati tervet alkalmazva, mint a fázisban. 1, kivéve, hogy a randomizálásra nem egészségügyi intézmény, hanem beteg szinten kerül sor. Ha a pozitív hatás az altanulmányban beigazolódik, a módosítást minden releváns helyen/beteg-alcsoportban végrehajtják.

További keresztmetszeti, vegyes módszereket alkalmazó operatív kutatási tanulmányokra kerül sor a beavatkozási időszak során, hogy tanulmányozzák a végrehajtási kontextust, a elősegítőket és az akadályokat, amelyek e beavatkozás kiterjesztését és Ruanda elsődleges egészségügyi rendszerébe való integrálását gátolják.