Kontrollált hipotenzió orrplasztikában és szeptoplasztikában: a kognitív diszfunkció és a delírium előfordulása

Az orrdugulás olyan egészségügyi probléma, amely a lakosság körülbelül 70%-át érinti, és a leggyakoribb ok az orrsövény eltérései. Különféle orrsövény-műtéteket, például szeptoplasztikát vagy orrplasztikát végeznek a görbülettel kapcsolatos esztétikai problémák megoldására és az eltérések korrigálására. Ezeknél a műtéteknél a leggyakoribb probléma a vérzés, amely akadályozza a műtéti terület láthatóságát. A műtéti területen a vérzés megelőzésére gyakran előnyben részesítik a Trendelenburg-pozíciót és a kontrollált hipotenziós gyakorlatokat. A kontrollált hipotenzió a szisztolés vérnyomás szándékos, elektív és kontrollált csökkentése 80-90 Hgmm-re, az átlagos artériás nyomás (MAP) 50-65 Hgmm-re, vagy a kiindulási MAP 30-50%-os csökkentése.

A kontrollált hipotenziót a műtéti eljárások időtartamának lerövidítésére, a vérzés csökkentésére, a vérátömlesztés szükségességének csökkentésére, valamint a műtét minőségének javítására alkalmazzák azáltal, hogy kielégítő és tiszta műtéti teret biztosítanak anélkül, hogy szervi működési zavarokat okoznának.

A kognitív funkció egy mentális folyamat, amely magában foglalja az egyén tanulását, önmaga és a világ megértését, valamint a környezettel kapcsolatos megszerzett ismereteket és hiedelmeket. Ez magában foglalja a magasabb szintű agyi funkciókat, mint a tudat, a figyelem, a tanulás, a memória, az észlelés, a tájékozódás, az intelligencia, a cselekvés, az érzelmek, a képzelet, a problémamegoldás, a döntéshozatal, a beszéd, az olvasás, az írás és a számítás. A kognitív funkciózavarokat delírium, demencia, amnesztiás zavar, másként nem meghatározott kognitív zavar és posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) kategóriába sorolják. A POCD egy kognitív károsodás, amely leggyakrabban memória- és koncentrációs zavarokkal nyilvánul meg, és neuropszichiátriai tesztekkel diagnosztizálható. Objektíven mért kognitív hanyatlás, amely meghaladja az érzéstelenítés és a műtét fiziológiai és farmakológiai hatásaiból való normális felépülés várható időtartamát. A POCD a műtét után egy naptól évekig is fennállhat, növelve a kórházi tartózkodást és a költségeket, minden korcsoportot érintve, de gyakoribb az idősebb egyéneknél. A POCD korai kockázati tényezői közé tartozik az érzéstelenítés időtartama, az alacsony iskolai végzettség, a többszörös műtéti előzmények, a posztoperatív fertőzés és a légúti szövődmények. A késői POCD viszont csak az életkorral korrelál az azonosított kockázati tényezők közül. Bispektrális indexet (BIS) és közeli infravörös spektroszkópiát (NIRS) alkalmaznak a perioperatív folyamatban a POCD megelőzésére. A vizsgálatok kimutatták, hogy a betegek alacsonyabb BIS-értékei a posztoperatív kognitív diszfunkció kisebb mértékű kialakulásával járnak együtt. Az eredmények arra utalnak, hogy a mély érzéstelenítésnek védő hatása lehet azáltal, hogy csökkenti az agyi anyagcserét és a véráramlást. Az agyi oxigénellátás monitorozása szintén potenciális hasznosságot mutatott a posztoperatív kognitív diszfunkció kialakulásának megelőzésében. A posztoperatív kognitív diszfunkció kimutatására használt módszerek közé tartoznak a közvetlen interjúk, kérdőívek, mentális állapotfelmérő tesztek és neuropszichológiai tesztek. Ezek közül a leggyakrabban használt teszt a Mini-Mental State Examination (MMSE). A Folstein és munkatársai által 1975-ben kifejlesztett MMSE a kognitív funkciókat értékeli, és az idő- és helyorientációval, a memóriával és felidézéssel, a figyelem és a számítás, az orientáció, a nyelv és a vizuális strukturálással kapcsolatos kérdéseket fedi le. Módosított Mini-Mental tesztet használnak a nem végzettek számára. Mindkét teszt maximális pontszáma 30, a 0-9 a súlyos kognitív károsodást, a 10-19 a közepes fokú kognitív károsodást, a 20-26 az enyhe kognitív károsodást és a 27-30 a normál kognitív funkciót jelzi.

A delíriumot az akut megjelenés, ingadozó lefolyás és olyan jellemzők jellemzik, mint a kognitív funkciók szervi okok miatti megzavarása, az alvás-ébrenlét ciklus változásai, valamint a figyelem és az észlelés csökkenése. Gyakoribb az intenzív osztályokon és a posztoperatív időszakban, ahol az előrehaladott életkor a delírium kockázati tényezője a többszörös gyógyszerhasználat és a fizikai korlátok miatt. A központi idegrendszerrel kapcsolatos különféle szisztémás betegségek és állapotok delíriumhoz vezethetnek.

"A delírium, mivel a nap folyamán ingadozást mutat, nem mindig könnyen felismerhető, és mivel csak egy egészségügyi szakember alkalmazhatja a DSM kritériumait, a diagnózis figyelmen kívül hagyható. A szűrő- és diagnosztikai eszközöket úgy fejlesztették ki, hogy a DSM-kritériumok alapján könnyen és gyorsan alkalmazhatók legyenek, így nemcsak az orvosok, hanem az ápolók és az egészségügyi személyzet is használhatják azokat.

Számos értékelési eszközt fejlesztettek ki a delírium könnyű és gyors kimutatására és értékelésére. A Confusion Assessment Method (CAM) egy szűrőeszköz, amely négy jellemzőből áll: (a) akut kezdetű és ingadozó mentális állapot, (b) figyelmetlenség, (c) rendezetlen gondolkodás és (d) megváltozott tudatszint.

A delírium diagnosztizálható, különösen az (a) és (b) jellemzők használatával, bár a (c) vagy (d) szelektíven használható. Az intenzív osztályon az intenzív osztályra szánt CAM a CAM kétperces változata, amely könnyen, 93% feletti pontossággal alkalmazható az intenzív osztályon. A megfelelő képzettséggel rendelkező szakképzett személyzet nagy érzékenységgel alkalmazhatja a CAM-et.

A Richmond Agitation-Sedation Scale (RAS) egy olyan eszköz, amely a szedáció/agitáció szintjének felmérésére szolgál. A DSM-5 útmutató kimondja, hogy a kóma (akut kezdetű) szintje feletti szignifikánsan csökkent arousal szintjét delíriumnak kell tekinteni, így a RASS hasznosnak tekinthető a delírium diagnosztizálásában.

A Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) hasznos a delírium jelenlétének és súlyosságának felmérésében, de több időt vesz igénybe a beadása, mint a CAM. A DRS-R-98 a tünetek viszonylag szélesebb skáláját tartalmazza, 3 diagnosztikai elemből és 13 súlyossági elemből áll (az összpontszám 0-tól 46-ig terjed, a magasabb pontszám súlyosabb delíriumot jelez). Feltételezhető, hogy a 15-ös vagy magasabb súlyossági pontszám demenciára vagy más pszichiátriai rendellenességre utalhat.

A delírium kialakulásának megelőzése a kezelés elsődleges megközelítése. A delírium okainak azonosítása és a mögöttes szervi rendellenesség korrigálása az első kezelési lehetőség. A delírium megelőzésére szolgáló intézkedések közé tartozik annak biztosítása, hogy a beteg aktív maradjon, segédeszközök, például hallókészülékek és szemüvegek használata, amikor a beteg ébren van, a korlátozások elkerülése és az alvás-ébrenlét ciklus szabályozása. Ezért az ápolói ellátás kulcsfontosságú. A másodlagos megközelítés a delírium időtartamának lerövidítésére és súlyosságának csökkentésére irányuló kezelés olyan betegeknél, akiknél delírium alakul ki. A delírium olyan állapot, amikor az agy érzékenysége megnövekszik. Kerülni kell azokat a gyógyszereket, amelyeknek antikolinerg mellékhatásai vannak, és csökkentik a zavartságküszöböt. Az alkohol megvonása miatt fellépő Delirium tremens-t benzodiazepin-származékokkal kezelik. A benzodiazepin-származékok nem alkalmazhatók a kezelésre, kivéve a benzodiazepin-hiányt és a delírium tremens-t. Ha a delíriumban szenvedő beteg erősen izgatott és nyugtalan, alacsony antikolinerg hatása miatt a haloperidol nyugtatóként alkalmazható. Az olanzapin, a riszperidon és az aripiprazol a második generációs antipszichotikumok. Ezeknek a gyógyszereknek a használata delíriumban biztonságos.