鼻整形術および鼻中隔形成術における低血圧の制御: 認知機能障害およびせん妄の発生率

鼻詰まりは一般人口の約 70% が罹患している健康上の問題であり、最も一般的な原因は鼻中隔偏位です。 鼻中隔形成術や鼻形成術などのさまざまな鼻中隔手術は、湾曲に関連する審美的な問題に対処し、偏りを修正するために行われます。 これらの手術中に遭遇する最も一般的な問題は、手術野の視認性を妨げる出血です。 手術部位の出血を防ぐために、トレンデレンブルグ体位と制御された低血圧の実践がしばしば好まれます。 制御された低血圧は、意図的、選択的、および制御された収縮期血圧の 80 ～ 90 mmHg への低下、平均動脈圧 (MAP) の 50 ～ 65 mmHg への低下、またはベースライン MAP の 30 ～ 50% の低下として定義されます。

低血圧の制御は、臓器の機能障害を引き起こすことなく満足のいく透明な手術野を提供することにより、手術時間を短縮し、出血を減らし、輸血の必要性を減らし、手術の質を高めるために使用されます。

認知機能は、個人の学習、自分自身と世界の理解、環境に関する獲得した知識と信念を含む精神的なプロセスです。 意識、注意、学習、記憶、知覚、見当識、知性、行動、感情、想像力、問題解決、意思決定、スピーチ、読み書き、計算などの高次脳機能をカバーします。 認知機能障害は、せん妄、認知症、健忘症、特に特定されない認知障害、術後認知機能障害（POCD）に分類されます。 POCD は、記憶力と集中力の障害として最も一般的に現れる認知障害であり、神経精神医学的検査によって診断できます。 これは、麻酔や手術の生理学的および薬理学的影響からの正常な回復に予想される期間を超えた認知機能の低下を客観的に測定したものです。 POCD は手術後 1 日から数年まで持続する可能性があり、入院期間と費用が増加し、あらゆる年齢層の患者に影響を及ぼしますが、高齢者でより蔓延します。 POCD の早期危険因子には、麻酔期間、低教育レベル、複数の手術歴、術後感染、呼吸器合併症などがあります。 一方、後期POCDは、特定された危険因子の中で年齢とのみ相関しています。 バイスペクトルインデックス (BIS) および近赤外分光法 (NIRS) モニタリングは、POCD を防ぐために周術期プロセスで利用されます。 研究によると、患者の BIS 値が低いほど、術後の認知機能障害の発症が少ないことが示されています。 この結果は、深い麻酔が脳の代謝と血流を減少させることによって保護効果がある可能性を示唆しています。 脳酸素化モニタリングは、術後の認知機能障害の発症を予防する上で潜在的な有用性も実証されています。 術後の認知機能障害を検出するために使用される方法には、直接面接、アンケート、精神状態評価テスト、および神経心理学的テストが含まれます。 これらのテストの中で最も一般的に使用されるのは、Mini-Mental State Exam (MMSE) です。 1975 年に Folstein らによって開発された MMSE は、認知機能を評価し、時間と場所の見当識、記憶と想起、注意と計算、見当識、言語、および視覚構造に関連する質問をカバーします。 教育を受けていない人には、修正されたミニメンタルテストが使用されます。 どちらのテストも最大スコアは 30 で、0 ～ 9 は重度の認知障害、10 ～ 19 は中等度の認知障害、20 ～ 26 は軽度の認知障害、27 ～ 30 は正常な認知機能を示します。

せん妄は、急性の発症、変動する経過、および器質的原因による認知機能の混乱、睡眠覚醒サイクルの変化、注意力と知覚の低下などの特徴を特徴とします。 これは集中治療室や術後の期間でより一般的であり、高齢は複数の薬剤の使用や身体的制限によりせん妄の危険因子となります。 中枢神経系に関連するさまざまな全身疾患や状態がせん妄を引き起こす可能性があります。

「せん妄は一日を通して変動するため、必ずしも簡単に認識できるわけではなく、DSM 基準を適用できるのは医療専門家のみであるため、診断が見落とされる可能性があります。 スクリーニングおよび診断ツールは、DSM 基準を使用して簡単かつ迅速に適用できるように開発されており、医師だけでなく看護師や医療従事者も使用できるようになりました。

せん妄を簡単かつ迅速に検出して評価するために、いくつかの評価ツールが開発されています。 混乱評価法 (CAM) は、(a) 急性の発症と精神状態の変動、(b) 注意力低下、(c) 思考の混乱、(d) 意識レベルの変化の 4 つの特徴からなるスクリーニング ツールです。

せん妄は、特に (a) と (b) の特徴を使用して診断できますが、(c) または (d) を選択的に使用することもできます。 集中治療室向けの CAM は、93% 以上の精度で集中治療室に簡単に適用できる 2 分バージョンの CAM です。 適切なトレーニングを受けた資格のある担当者は、高感度で CAM を適用できます。

リッチモンド興奮鎮静スケール (RASS) は、鎮静/興奮のレベルを評価するために使用されるツールです。 DSM-5 ガイドでは、昏睡状態（急性発症）を超える覚醒レベルの大幅な低下はせん妄とみなすべきであると述べており、RASS はせん妄の診断に有用であると考えられています。

せん妄評価スケール改訂版 98 (DRS-R-98) は、せん妄の存在と重症度を評価するのに役立ちますが、CAM よりも投与に時間がかかります。 DRS-R-98 には、3 つの診断項目と 13 の重症度項目 (合計スコアは 0 から 46 の範囲で、スコアが高いほどより重度のせん妄を示します) からなる、比較的広範囲の症状が含まれています。 重症度スコアが 15 以上の場合は、認知症またはその他の精神疾患を示している可能性があることが示唆されています。

せん妄の発症を予防することが治療における主要なアプローチです。 せん妄の原因を特定し、根底にある器質的疾患を修正することが最初の治療選択肢です。 せん妄を防ぐための対策には、患者が活動的な状態を維持できるようにすること、患者が起きているときに補聴器や眼鏡などの補助装置を使用すること、拘束を避けること、睡眠と覚醒のサイクルを調整することが含まれます。 したがって、介護は重要です。 第二のアプローチは、せん妄を発症した患者のせん妄の期間を短縮し、せん妄の重症度を軽減することを目的とした治療です。 せん妄は、脳の感受性が亢進した状態です。 抗コリン作用の副作用があり、錯乱閾値を下げる薬は避けるべきです。 アルコール離脱によって起こる振戦せん妄は、ベンゾジアゼピン誘導体で治療されます。 ベンゾジアゼピン誘導体は、ベンゾジアゼピン欠乏症および振戦せん妄を除き、治療に使用すべきではありません。 せん妄患者が非常に興奮していて落ち着きがない場合、ハロペリドールは抗コリン作用が低いため、鎮静剤として使用できます。 オランザピン、リスペリドン、アリピプラゾールは第二世代の抗精神病薬です。 せん妄状態でもこれらの薬を使用するのは安全です。