A posztoperatív delírium előrejelzése a szívfrekvencia-változtatással, az analgesia nocicepciós indexe alapján (DANI)

A kolinerg kudarc az emberi öregedés függvénye, amely neurokognitív rendellenességekkel jár, beleértve a delíriumot és a leggyakoribb demenciát, az Alzheimer-kórt. Bár a delírium kialakulásában szerepet játszó pontos mechanizmusok még mindig kevéssé ismertek, a kóros stresszválasz és a neurotranszmitterek, különösen az acetilkolin egyensúlyhiánya, valamint a paraszimpatikus rendszer hanyatlásának korral járó változásai, a megnövekedett (neuro)gyulladás és Az emberi agy csökkent ellenálló képessége a delírium patofiziológiájának kulcsfontosságú eleme. Ezért a műtéten átesett idős betegeknél fokozott a posztoperatív delírium (POD) és a posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) kialakulásának kockázata. A POD kialakulásának számos kockázati tényezőjét jelenleg tárgyalják, beleértve az idősebb kort, a neurokognitív károsodást, a gyengeséget, a komorbiditást, a neurológiai vagy pszichiátriai betegségeket. A rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok, amelyek többnyire állatkísérletekből, de néhány humán vizsgálatból is származnak, azt hangsúlyozzák, hogy a központi idegrendszerben az ideggyulladás kiváltását műtéti trauma váltja ki. A vagus ideg koordinálja a legtöbb élettani funkciót, beleértve a szív- és érrendszert és az immunrendszert. A perifériás citokinek stimulálhatják az afferens vagus ideget, és serkenthetik a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely kölcsönös válaszát és a gyulladásgátló vagus aktivitást (a lépben lévő makrofágokon lévő α7nACHR-en keresztül, ami gátolja a citokintermelést). Ennek a mechanizmusnak jelentős klinikai következményei vannak, mivel a vagus ideg elektromos stimulációja képes szabályozni a gyulladást és a szervsérülést fertőző és gyulladásos betegségekben. A vagális ideg stimulációja megakadályozza a szervsérülést és a szisztémás gyulladást azáltal, hogy gátolja a citokintermelést a lépben.

A legújabb fiziológiai és anatómiai vizsgálatok azt sugallják, hogy a gyulladást neuroimmun multi-szinaptikus kölcsönhatások szabályozzák a vagus és a splanchnicus idegek között a lép modulációja érdekében. Általánosságban elmondható, hogy a legtöbb tanulmány támogatja a ganglion vagus-cöliákia kapcsolatot, bár más tanulmányok nem erősítették meg ezt az összefüggést a kísérleti technikák korlátai miatt. Ellentétben a paraszimpatikus vagus ideg szerepével, a lépnek a lép szimpatikus ideg általi beidegzését számos neuroanatómiai vizsgálat jól dokumentálta különböző fajokon, köztük rágcsálókon, macskákon és embereken. Számos klinikai vizsgálat folyik, amelyek azt mutatják, hogy az elektromos vagus stimuláció ígéretes megközelítés a krónikus gyulladásos betegségek kezelésében. A vagus ideg stimulációja csökkentette a gyulladás vérmarkereit, például a C-reaktív fehérjét és a széklet kalprotektinjét, javította a hangulatot 7 Crohn-betegségben szenvedő beteg közül 5-nél, javult a rheumatoid arthritis klinikai tünetei, és jelentősen csökkentette a gyulladásos citokinek, például a TNF-alfa szérumszintjét. és IL-6. A delíriumban szenvedő betegek abnormális autonóm idegrendszeri reakciót mutatnak az EKG-felvételek és a fej-felfelé billentési teszt alapján. Adataik paraszimpatikus diszfunkciót mutatnak delíriumban szenvedő betegeknél (intenzív osztályon és műtét után). Például Satomoto et al. összefüggést talált a preoperatív szívfrekvencia-variabilitás és a POD kialakulása között 65 éves vagy idősebb, tervezett nyitott szívműtéten átesett betegeknél, mivel az EKG paraszimpatikus idegaktivitásnak tekintett nagyfrekvenciás komponensei csökkentek delíriumos betegekben. Így a POD kialakulása összefüggésbe hozható az autonóm idegek, különösen a paraszimpatikus idegek preoperatív funkcionális hanyatlásával.

AZ ANALGESIA NOCICEPCIÓS INDEX Az Analgesia Nocicepciós Index (ANI™, Mdoloris Medical Systems, Loos, Franciaország) egy viszonylag új technológia, amelyet az általános érzéstelenítés során fellépő intraoperatív fájdalom értékelésére terveztek. A rendszer a paraszimpatikus tónus mérését és a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly mérését biztosítja a műtét során az EKG alapján. Mivel a műtéti stressz befolyásolja a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúlyt, ami a szívfrekvencia variabilitás (HRV) változásával mutatható ki. A sebészeti stressz hatását a HRV-re és az autonóm idegrendszer eltolódását a szimpatikus aktivitás felé számos tanulmány kimutatta.

A delírium (neuro)gyulladásos hipotézisét alátámasztják biomarker vizsgálatok, amelyek a citokinek és a neuroaxonális károsodás markereinek megnövekedett szintjét mutatják POD-ban szenvedő betegeknél. Azonban a műtéti stressz és a gyulladás közötti kölcsönhatás, amely a paraszimpatikus-szimpatikus egyensúlyhiányhoz és a neurogyulladáshoz vezető kolinerg diszfunkcióhoz vezet, még mélyrehatóan jellemezni kell. Tudomásunk szerint ez lesz az első olyan vizsgálat, amely az autonóm idegrendszert ANI™ monitorozással korrelálja a neuronális károsodásban, ideggyulladásban és stresszválaszban szerepet játszó több szérummarkerrel.

A következő kísérleti tanulmány célja a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúlyt jelző szívfrekvencia-variabilitás (HRV) értékelése az ANI™-monitorozás segítségével anesztézia előtt, alatt és után, valamint a POD-hoz való viszonya közepes vagy nagy kockázatú ortopédiai vagy traumás betegeknél. sebészet.

ELSŐDLEGES CÉLKITŰZÉSEK:

1. Jellemezze a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúlyt ANI™ monitorozással (műtét előtt, alatt és után) elektív ortopédiai sebészeti betegeknél, valamint kapcsolatát a POD és POCD előfordulásával és súlyosságával, ÉS
2. A kognitív és kognitív hanyatlás értékelése 90 nappal a műtét után elektív ortopédiai sebészeti betegeknél POD-ban és anélkül, ÉS
3. A (neuro-)gyulladásos és neurodegeneratív markerek, többek között az interleukinek és az S-100B, az NSE, az NfL szérumkoncentrációinak értékelése a lehetséges biomarkerek mellett, valamint a véralvadási faktor koncentrációk és a hemosztázis paraméterei elektív ortopédiai sebészeti betegeknél POD/POCD-vel és anélkül.
4. Korrelálja a szérumból származó markereket a POD/POCD és az ANI(TM) monitorozás előfordulási gyakoriságával és súlyosságával, és határozza meg, hogy az ANI(TM) monitorozás jelezheti-e a perioperatív gyulladást és előre jelezheti-e a POD/POCD-t, 5.) A műtét előtt értékelt személyiségjegyek, gyengeség depresszió és szorongás az elektív ortopédiai sebészeti betegeknél POD/POCD-vel és anélkül, hogy meghatározzuk, hogy prediktív értékük-e a POD/POCD.

6.) A HRV és az ideggyulladás nemi különbségeinek összefüggését minden vizsgálati szakaszban értékeljük, és alcsoport-analízist végeznek. Az eredményeket a SAGER irányelveinek megfelelően tesszük közzé.

BETEGEK:

Százötven személyt (75 résztvevő 50-75 év közötti és 75 75 év feletti beteg) vonnak be a jelenlegi kísérleti vizsgálatba. A betegeket neuropszichológusok részletes neurokognitív értékelésnek vetik alá a következő tesztek segítségével: CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease); MoCA (Montreal Cognitive Assessment); CAM/CAM-ICU/3D-CAM (a zavart értékelő módszer különféle formái); DOS (Delirium Observation Scale); BPI (Behavioral Pain Scale); CPOT (Critical Pain Observation Tool); GDS (Geriatric Depression Scale); BFI-10 (Big Five Inventory-10); DRSR-98 (Delirium Rating Scale – Revised-98); NRS (Numerical Rating Scale); EQ-5D-5L (Egészségügyi Kérdőív).

DEMOGRÁFIA ÉS ORVOSI TÖRTÉNET:

A jogosultak azonosítása a járóbeteg-szakrendelésen és az osztályra történő felvételkor (egy nappal a tervezett műtét előtt) a betegek szűrésével történik. A tájékozott beleegyezés megszerzése után a vizsgálat minden résztvevőjét kikérdezik az alapvető demográfiai adatok (életkor, nem, iskolai végzettség, testtömegindex, nem, etnikai hovatartozás, Amerikai Aneszteziológiai Társaság fizikai állapota) tekintetében. Feljegyezzük a társadalomtörténetet, beleértve a dohányzást, a társbetegségeket, a hosszú távú gyógyszereket és a műtét típusát.

MEGISMERÉS:

Kiinduláskor minden beteget rövid kognitív értékelésnek vetnek alá a MoCA teszt segítségével; (az Aneszteziológiai Osztály végezte) és egy részletes preoperatív kognitív értékelés CERAD (University Clinic of Neurology, Innsbruck). Ha a kiinduláskor kognitív károsodásban szenvedő betegeket azonosítunk, a betegeknek lehetőségük lesz tájékoztatni erről a megállapításról vagy sem. Ha a MoCA pontszám 18-nál kisebb, a betegeket kizárják a vizsgálatból.

KÉRDŐÍVEK ÉS ÉRTÉKELÉSI SKÉLÁK:

Az összes személy kiindulási értékelése a következő kérdőíveket és értékelési skálákat tartalmazza:

A mindennapi életben végzett tevékenységek értékelése a következők szerint történik:

o A Barthel Index

A fájdalmat a következő módszerekkel értékelik:

• Numerikus értékelési skála (NRS)
• The Behavioral Pain Inventory (BPI)
• A Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) segítségével a személyiségjegyeket értékelik
• A Big Five Inventory (BFI-10;) törékenységét a
• A klinikai gyengeség skála (CFS)

Az agitáció/nyugtatás a következő kategóriákba sorolható:

• Richmond Agitation Sedation Scale (RAS) A delírium értékelése a következő skálák segítségével történik
• Zavart kiértékelési módszer (CAM/CAM-ICU)
• 3D CAM
• DOS A depressziót, a szorongást és a stresszt a
• Depresszió, szorongás és stressz skála (DASS)
• Geriátriai depresszió skála Az életminőséget a segítségével értékelik
• az EQ-5D-5L Minden kérdőívet és értékelési skálát képzett személyzet ad ki a vizsgálat során.

ANI™ MONITORING:

A kiindulási ANI™ monitorozást a műtét előtti napon adják be, és legalább 5 percig rögzítik a vizsgálat összes résztvevője számára.

DIAGNOSZTIKAI MUNKA ÉS VÉRMINTA:

A rutin diagnosztikai vizsgálatokhoz szükséges vérmintákon kívül gyulladásos markerek, köztük C-reaktív fehérje (CRP), interleukinek (IL) és kemokinek, prokalcitonin (PCT), valamint a neurogeneráció/neurogyulladás biomarkerei és a vér-agy gát megszakadásának markerei ( neuron-specifikus enoláz (NSE), S100B) mérésére kerül sor.

INTRAOPERATIV MENEDZSMENT:

A betegeket a nemzetközi irányelvek szerint ellenőrzik, és az altatást a felelős aneszteziológus végzi. A rutin intraoperatív és posztoperatív anesztézia-specifikus adatokat elektronikus altatási nyilvántartásunkból kinyerjük. Az érzéstelenítés mélységének intraoperatív monitorozása a Bispectral Index (Bispectral Index™, Medtronic, Minneapolis, Amerikai Egyesült Államok) és a vak ANI™ monitorozás segítségével történik. Az adatokat elektronikus altatási nyilvántartásunkban rögzítjük és onnan vonjuk ki. Az intraoperatív adatok magukban foglalják az érzéstelenítés és a műtét idejét, az intraoperatív folyadékkezelést, a vérveszteséget, az intraoperatív gyógyszereket, a katekolamin- és vazopresszor dózisokat, a hemodinamikai paramétereket és az artériás vérgáz elemzését.

POSZTERATÍV SZŰRÉS:

A műtét után a betegeket naponta kétszer (reggel 5:00 és 10:00 óra között, este 17:00 és 22:00 között), valamint minden alkalommal, amikor a betegek mentális állapota megváltozik, szűrik a POD-ra. A betegek éberségét és aktivitását a RASS skála jellemzi.

Az intubált POD-ban szenvedő betegeket a RASS és a CAM-ICU értékeli. Az összes többi beteg POD-ját a 3D-CAM/CAM és a DOS fogja értékelni. Ezen túlmenően a páciens diagramját felülvizsgálják minden olyan tünet tekintetében, amely a POD-nak és a CHART-DEL-nek tulajdonítható. A POD időtartamát és a zavaró gyógyszereket dokumentálni kell. A POD súlyosságát a 3DCAM és a CAM-S segítségével értékeljük. A POD altípusát a páciens RASS-pontszáma alapján értékelik (a -4-es vagy -5-ös RASS-pontszámot nem veszik figyelembe a delírium-szűrésnél, a hiperaktív POD pozitív delírium-szűrésnek és a RASS-pontszám > 0-nak felel meg, a hipoaktív delíriumot figyelembe kell venni ha a RASS pontszám <1). A betegek akkor tekinthetők káprázatosnak, ha RASS-értékük -3 vagy egyenlő, és pozitív CAM-ICU eredménye. A szubszindrómális POD akkor kerül besorolásra, ha a Confusion Assessment Method (CAM) vagy a CAM-ICU pontszám 4-ből 1 vagy 2 ponton pozitív. A posztoperatív fájdalmat a Numerical Rating Scale (NRS) segítségével értékelik a delírium-szűréssel és egyidejűleg. a gyógyszeres kezelést rögzítik.

NYOMON KÖVETÉS:

Kilencven nappal a műtét után a betegeket nyomon követésre hívják be. Minden beteget a MoCA, EQ-5D-5L kérdőív, DASS, GDS, CSF, Barthel-index és fájdalomértékelés segítségével értékelnek. Minden alany strukturált neurokognitív értékelésen megy keresztül az innsbrucki neurológiai osztályon.

Egy évvel a műtét után a betegeket telefonon felveszik, hogy megkapják a Barthel-indexet és az EQ-5D-5L-t.

STATISZTIKAI ELEMZÉS:

Az SPSS-t a statisztikai elemzéshez fogják használni. A kísérleti tanulmány feltáró jellege és az ANI™ monitorozás ismeretlen hatásai miatt mintanagyság-számításra nem került sor. Egy időközi elemzést 75 beteg felvétele után végeznek el, és a vizsgálatot akkor lehet befejezni. A vizsgált populáció és csoportok jellemzésére leíró statisztikákat használunk. Az adatok eloszlásától függően (paraméteres és nem-paraméteres) vagy a konfidenciaintervallumot és a tartományt, vagy az átlagot és a szórást számítják ki. A gyakoriságokat és az esélyhányadosokat kereszttáblákkal és khi-négyzet tesztekkel számítják ki. Alcsoport-elemzéseket végeznek a preoperatív kognitív funkciók, a társbetegségek és a gyógyszerek tekintetében. A két csoportot összehasonlító csoportkülönbségeket Student t-teszttel vagy Mann-Whitney U-teszttel kell értékelni, ha szükséges. Kettőnél több csoport összehasonlításához egyutas ANOVA vagy Kruskal-Wallis tesztet és post hoc Bonferroni tesztet használnak. A vevőkészülék működési görbéjének elemzését a jelölt szérummarkerekre vonatkozóan elvégzik. Logisztikus regressziós elemzésekkel értékelik a jelölt szérumfehérjék, az ANI™, a törékenység, a személyiségjegyek delírium előfordulására és a posztoperatív kogníció prediktív értékét. A korrelációk értékelésére Pearson vagy Spearman rangtesztet kell kiszámítani. A szignifikanciaszint p<0,05 lesz.

KOCKÁZATÉRTÉKELÉS:

Összesen 140 ml vért kell gyűjteni a vizsgálati időszak alatt, az alapvonaltól a műtét utáni 90 napig. Az ANI™ monitorozás, klinikai kérdőívek és értékelési skálák használata nem jelent további egészségügyi kockázatot a résztvevők számára. Ha demenciát diagnosztizálnak, a betegeknek lehetőséget kínálnak a megjelenésre a Memory Ambulancián.