Effetto dell'uso di azitromicina rispetto al placebo con desametasone nella prevenzione della nausea e del vomito post-spinale.

Esistono molti fattori di rischio consolidati per la nausea e il vomito postoperatori che sono classificati in due classi:

A) Fattori di rischio correlati al paziente:

1. Il genere femminile è costantemente il più forte fattore di rischio per la nausea e il vomito postoperatori, le pazienti di sesso femminile hanno una probabilità tre volte maggiore rispetto agli uomini di soffrire di nausea e vomito postoperatori.
2. Per i pazienti adulti, l'età è un fattore di rischio rilevante dal punto di vista statistico, anche se non clinico, con l'incidenza di nausea e vomito postoperatori che diminuiscono man mano che i pazienti invecchiano. Per i pazienti pediatrici, tuttavia, l'età aumenta il rischio di vomito postoperatorio, tanto che è stato dimostrato che i bambini di età superiore ai 3 anni hanno un rischio maggiore di vomito postoperatorio rispetto ai bambini di età inferiore ai 3 anni.
3. L'obesità è un forte fattore di rischio per nausea e vomito postoperatori: i pazienti con indice di massa corporea superiore a 30 hanno il doppio rischio di nausea e vomito postoperatori.
4. Lo stato di non fumatore raddoppia all'incirca il rischio del paziente di nausea e vomito postoperatori. Il meccanismo specifico alla base dell'effetto protettivo del fumo è sconosciuto, ma una delle teorie più comunemente credute è che gli idrocarburi policiclici aromatici nel fumo di sigaretta inducano l'enzima del citocromo P450 che aumenta il metabolismo degli anestetici volatili emetogeni.
5. Una storia di malattia gastrointestinale come gastrite, ulcera gastrica o ulcera duodenale aumenta il rischio di nausea e vomito postoperatori.
6. L'anamnesi di cinetosi, malattia di Meniere o precedente nausea e vomito postoperatori indica una generale suscettibilità alla nausea e al vomito postoperatori.

B) Fattori di rischio correlati all'anestesia:

1. L'uso di anestetici volatili è associato a un aumento di due volte del rischio di nausea e vomito postoperatori, con un aumento del rischio in modo dose-dipendente.
2. L'uso di oppioidi intraoperatori e postoperatori aumenta il rischio di nausea e vomito postoperatori in modo dose-dipendente mediante il meccanismo di riduzione del tono muscolare e dell'attività peristaltica, ritardando così lo svuotamento gastrico, inducendo distensione e innescando il riflesso del vomito.
3. La durata dell'anestesia può aiutare a prevedere il rischio del paziente di nausea e vomito postoperatori, poiché la durata dell'anestesia descrive l'esposizione del paziente a stimoli emetogeni come anestetici volatili e oppioidi intraoperatori.

Esistono due linee di farmaci antiemetici usati per trattare la nausea e il vomito postoperatori:

La prima linea è classificata in tre classi: antagonisti della serotonina (es. ondansetron), corticosteroidi (ad es. desametasone) e antagonisti della dopamina (ad es. droperidolo) hanno un'efficacia simile contro la nausea e il vomito postoperatori, con una riduzione del rischio relativo di circa il 25%. Inoltre, agiscono in modo indipendente e, se usati in combinazione, hanno effetti additivi.

Il desametasone può essere efficace nella prevenzione della nausea e del vomito postoperatori negli adulti e nei bambini. Rispetto ad altri farmaci operativi, il desametasone ha un'efficacia uguale o addirittura migliore nel ridurre l'incidenza di nausea e vomito postoperatori e presenta anche i vantaggi di un basso costo e di un'efficacia più lunga. Il meccanismo dell'azione antiemetica del desametasone non è ancora del tutto noto. I recettori dei glucocorticoidi si trovano nel nucleo del tratto solitario, nel nucleo del rafe e nell'area postrema e sono tutti associati alla regolazione della nausea e del vomito. Il desametasone può influenzare la nausea e il vomito postoperatori modulando la neurotrasmissione o la densità dei recettori in questi nuclei. Clinicamente, il desametasone come farmaco preventivo contro la nausea e il vomito postoperatori non ha causato esito fatale; pertanto, è generalmente considerato un antiemetico efficace e sicuro. Tuttavia, il suo utilizzo a questo proposito può portare a effetti avversi, principalmente iperglicemia postoperatoria e infezione.

La seconda linea è caratterizzata da profili di effetti collaterali meno favorevoli o prove limitate di efficacia: la metoclopramide è un antagonista D2 ampiamente utilizzato. Contrariamente alla credenza popolare, la dose di 10 mg non ha alcun effetto su nausea e vomito post-operatori, ma 25-50 mg hanno un'efficacia simile rispetto ad altri antiemetici. L'uso di metoclopramide è stato associato a effetti collaterali extrapiramidali e sedativi. Il dimenidrinato è un antistaminico come la prometazina e la ciclizina. Esistono pochi studi randomizzati controllati che ne indagano l'uso per la nausea e il vomito postoperatori e il farmaco è associato a un tasso significativo di effetti collaterali come sedazione, secchezza delle fauci, disturbi visivi e ritenzione urinaria.

L'azitromicina, uno dei macrolidi, è stata introdotta negli anni '50 e dopo anni di esperienza clinica rimane ancora un antibiotico comunemente utilizzato, ma la funzione dell'eritromicina come agente procinetico è stata recentemente studiata anche per una serie di disturbi della motilità gastrointestinale e più recentemente all'interno di il contesto dei pazienti critici. L'azitromicina ha un effetto stimolante la motilità gastrointestinale; è noto da oltre 20 anni che agiscono come agonisti del recettore della motilina nell'intestino e nella cistifellea stimolando i nervi enterici e la muscolatura liscia e innescando una fase del complesso mioelettrico migrante. Gli effetti motori antrali dell'eritromicina A nell'uomo sono mediati da percorsi diversi. L'induzione di un'attività prematura è mediata dall'attivazione di una via colinergica intrinseca, mentre l'induzione di un'aumentata attività contrattile antrale può essere mediata da una via che potenzialmente coinvolge l'attivazione del recettore non muscolare. Dosi diverse di azitromicina possono avere effetti diversi, come suggerito negli studi su pazienti con gastroparesi diabetica.

Quaranta mg di azitromicina hanno provocato un complesso prematuro di fase 3 che è iniziato nello stomaco ed è migrato nell'intestino tenue, mentre dosi di 200 e 350 mg di eritromicina A hanno provocato un'esplosione di contrazioni simili alla fase 3 antrale che non sono migrate nell'intestino tenue, ma sono stati seguiti da un periodo prolungato di attività contrattile antrale.