Účinek použití azithromycinu versus placebo s dexamethasonem v prevenci postspinální nevolnosti a zvracení.

Existuje mnoho dobře zavedených rizikových faktorů pro pooperační nevolnost a zvracení, které jsou klasifikovány do dvou tříd:

A) Rizikové faktory související s pacientem:

1. Ženské pohlaví je trvale nejsilnějším rizikovým faktorem pooperační nevolnosti a zvracení, pacientky trpí pooperační nevolností a zvracením třikrát častěji než muži.
2. Pro dospělého pacienta je věk statisticky, i když ne klinicky, relevantním rizikovým faktorem, přičemž výskyt pooperační nevolnosti a zvracení s věkem pacientů klesá. U dětských pacientů však věk zvyšuje riziko pooperačního zvracení, takže u dětí starších 3 let bylo prokázáno zvýšené riziko pooperačního zvracení ve srovnání s dětmi mladšími než 3 roky.
3. Obezita je silným rizikovým faktorem pro pooperační nevolnost a zvracení: pacienti s indexem tělesné hmotnosti vyšším než 30 mají dvojnásobné riziko pooperační nevolnosti a zvracení.
4. Nekuřák zhruba zdvojnásobuje u pacienta riziko pooperační nevolnosti a zvracení. Specifický mechanismus, který je základem protektivního účinku kouření, není znám, ale jednou z nejběžnějších teorií je, že polycyklické aromatické uhlovodíky v cigaretovém kouři indukují enzym cytochrom P450, který zvyšuje metabolismus emetogenních těkavých anestetik.
5. Anamnéza gastrointestinálních onemocnění, jako je gastritida, žaludeční vřed nebo dvanáctníkový vřed, zvyšuje riziko pooperační nevolnosti a zvracení.
6. Anamnéza kinetózy, Meniérova choroba nebo předchozí pooperační nevolnost a zvracení svědčí o obecné náchylnosti k pooperační nevolnosti a zvracení.

B) Rizikové faktory související s anestezií:

1. Použití těkavých anestetik je spojeno s dvojnásobným zvýšením rizika pooperační nevolnosti a zvracení, přičemž riziko se zvyšuje v závislosti na dávce.
2. Intraoperační a pooperační užívání opioidů zvyšuje riziko pooperační nevolnosti a zvracení v závislosti na dávce mechanismem snížení svalového tonu a peristaltické aktivity, čímž se zpomalí vyprazdňování žaludku, vyvolá distenze a spouští zvracení.
3. Délka anestezie může pomoci předpovědět pacientovo riziko pooperační nevolnosti a zvracení, protože doba trvání anestezie popisuje expozici pacienta emetogenním stimulům, jako jsou těkavá anestetika a intraoperační opioidy.

Existují dvě řady antiemetik používaných k léčbě pooperační nevolnosti a zvracení:

První linie je klasifikována do tří tříd: antagonisté serotoninu (např. ondansetron), kortikosteroidy (např. dexamethason) a antagonisté dopaminu (např. droperidol) mají podobnou účinnost proti pooperační nevolnosti a zvracení, s relativním snížením rizika o ~25 %. Navíc působí nezávisle a při použití v kombinaci mají aditivní účinky.

Dexamethason může být účinný v prevenci pooperační nevolnosti a zvracení u dospělých a dětí. Ve srovnání s jinými operačními léky má dexamethason stejnou nebo dokonce lepší účinnost při snižování výskytu pooperační nevolnosti a zvracení a má také výhody nízké ceny a delší účinnosti. Mechanismus antiemetického účinku dexametazonu není stále jasně znám. Glukokortikoidní receptory se nacházejí v jádře solitárního traktu, raphe nucleus a area postrema a všechny jsou spojeny s regulací nevolnosti a zvracení. Dexamethason může ovlivnit pooperační nevolnost a zvracení modulací neurotransmise nebo hustoty receptorů v těchto jádrech. Klinicky nezpůsobil dexamethason jako preventivní lék proti pooperační nevolnosti a zvracení fatální následky; proto je obecně považován za účinné a bezpečné antiemetikum. Nicméně jeho použití v tomto ohledu může vést k nežádoucím účinkům, zejména k pooperační hyperglykémii a infekci.

Druhá linie je charakterizována méně příznivými profily vedlejších účinků nebo omezenými důkazy účinnosti: Metoklopramid je široce používaný antagonista D2. Na rozdíl od všeobecného mínění nemá dávka 10 mg žádný účinek na pooperační nevolnost a zvracení, ale 25-50 mg má podobnou účinnost ve srovnání s jinými antiemetiky. Užívání metoklopramidu je spojováno s extrapyramidovými a sedativními vedlejšími účinky. Dimenhydrinát je antihistaminikum jako promethazin a cyklizin. Existuje několik randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících jeho použití pro pooperační nevolnost a zvracení a lék je spojen s významnou mírou vedlejších účinků, jako je sedace, sucho v ústech, poruchy vidění a retence moči.

Azithromycin, jeden z makrolidů, byl uveden na trh v 50. letech 20. století a po letech klinických zkušeností stále zůstává běžně závislým na antibiotiku, ale funkce erythromycinu jako prokinetického činidla byla nedávno také zkoumána pro řadu poruch gastrointestinální motility a nedávno v rámci kontextu kriticky nemocných pacientů. Azithromycin má stimulační účinek na gastrointestinální motilitu; již více než 20 let je známo, že působí jako agonista motilinového receptoru ve střevě a žlučníku, stimulují střevní nervy a hladké svalstvo a spouštějí fázi migrujícího myoelektrického komplexu. Antrální motorické účinky erythromycinu A u lidí jsou zprostředkovány různými cestami. Indukce předčasné aktivity je zprostředkována aktivací vnitřní cholinergní dráhy, zatímco indukce zvýšené antrální kontraktilní aktivity může být zprostředkována cestou, která potenciálně zahrnuje aktivaci nesvalového receptoru. Různé dávky azithromycinu mohou mít různé účinky – jak naznačují studie u pacientů s diabetickou gastroparézou.

40 mg azithromycinu vyvolalo předčasný komplex fáze 3, který začal v žaludku a migroval do tenkého střeva, zatímco dávky 200 a 350 mg erythromycinu A vyvolaly výbuch antrálních kontrakcí podobných fázi 3, které nemigrovaly do tenkého střeva, ale následovalo prodloužené období antrální kontraktilní aktivity.