La natriuresi come predittore della risposta emodinamica alla terapia sostitutiva con steroidi nei pazienti in shock settico (NARCOSE)

Lo shock settico è responsabile nel 20% dei casi di insufficienza surrenalica acuta e nel 50% dei casi di insufficienza surrenalica cronica “lenta”. Data la natura imprevedibile della risposta al test di stimolazione con ACTH, si raccomanda di iniziare sistematicamente la terapia sostitutiva steroidea con idrocortisone emisuccinato (HCHS) nei pazienti in shock settico che non rispondono alla rianimazione con fluidi e che continuano a soffrire di instabilità emodinamica nonostante l'aumento dosi di noradrenalina.

L'interesse di questa terapia corticosteroidea risiede nella sua capacità di ridurre la durata del trattamento con catecolamine, anche se i risultati sono contrastanti per quanto riguarda un eventuale beneficio per la mortalità.

La terapia sostitutiva con steroidi può essere deleteria. Può aumentare il rischio di sepsi e shock settico secondario. È anche implicato nella polineuropatia da malattia critica e nella disregolazione del glucosio nel sangue.

Oggi non c'è modo di identificare una popolazione di pazienti che rispondono alla terapia con corticosteroidi.

Da un punto di vista fisiopatologico, l'HCHS, oltre ai suoi effetti glucocorticoidi, può esercitare anche effetti mineralcorticoidi in grado di compensare l'alterazione del sistema renina angiotensina aldosterone (RAAS), responsabile degli aspetti refrattari dello shock settico.

Questo iperreninismo-ipoaldosteronismo si riscontra con una prevalenza di circa il 50% dei casi ed è definito da un rapporto aldosterone/renina plasmatica < 2. Si associa a natriuresi >30 mmol/l.

Ipotizziamo che la natriuresi > 30 mmol/l consentirà di identificare i pazienti che rispondono alla terapia sostitutiva steroidea in termini di uso di catecolamine.