Anestesia epidurale/analgesia contro PCA per la riparazione dell'ernia ventrale complessa laparoscopica: uno studio controllato randomizzato

L'anestesia e l'analgesia epidurale hanno mostrato benefici rispetto all'anestesia/analgesia standard in molti tipi di interventi chirurgici vascolari, gastrointestinali e toracici. I benefici estesi sono vari e includono: miglioramenti della funzione cardiaca e polmonare, diminuzione dell'ipercoagulabilità, riduzione dell'ileo postoperatorio e diminuzione del dolore postoperatorio. 1 Il sollievo dal dolore epidurale agisce esponendo lo spazio epidurale, con la sua rete di radici nervose, a un flusso di analgesici e/o anestetici locali. Si ritiene che ciò impedisca il rilascio di neurotrasmettitori dalle fibre afferenti del dolore o interrompa la trasmissione di informazioni relative al dolore al corno dorsale del midollo spinale. 2 Diversi studi sono stati condotti su pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale con aggiunta di epidurale (in particolare procedure colorettali) e hanno dimostrato che l'ileo e la durata della degenza sono notevolmente ridotti. 3Nessuno ha ancora esteso questi benefici ai pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia.

La riparazione laparoscopica dell'ernia ventrale è recentemente diventata una scelta popolare sia per i pazienti che per i chirurghi, e alcuni studi hanno dimostrato di ridurre le complicanze della ferita e la durata della degenza ospedaliera. Ma i miglioramenti del dolore post-operatorio, dell'ileo e del ritorno al lavoro sono stati inferiori a quanto sperato e, pertanto, si stanno studiando aggiunte per migliorare alcuni di questi risultati. In uno studio su 850 pazienti in 4 diverse istituzioni accademiche, i pazienti hanno avuto una degenza ospedaliera media di 2,3 giorni (sebbene una gran parte dei casi fosse rappresentata da piccole ernie ventrali che hanno portato a dimissioni in giornata) e il 3% è rimasto ricoverato con un ileo prolungato. La proporzione di pazienti con ileo prolungato e successivamente degenze ospedaliere più lunghe era molto maggiore tra i pazienti con riparazioni di ernia ventrale più estese e tra i pazienti con recidive.4 Inoltre, Ramshaw e colleghi hanno suggerito che la riparazione laparoscopica dell'ernia ventrale sia più dolorosa della classica operazione di ernia aperta. 5 Una delle spiegazioni è che in questa procedura potrebbe esserci una componente di dolore parietale oltre che viscerale; con il dolore viscerale che accompagna la contro-trazione sul contenuto erniato del sacco durante la rimozione delle aderenze, e il dolore parietale dovuto alle numerose suture a tutto spessore e chiodini da 3 mm utilizzati per fissare la protesi nella parete addominale.6 In questo studio, testeremo i benefici dell'anestesia epidurale/analgesia su questi pazienti con complicate riparazioni di ernia ventrale laparoscopica.

Finora non sono stati condotti studi che confrontino l'uso dell'analgesia/anestesia epidurale con l'anestesia e i narcotici convenzionali per questi pazienti in relazione alla durata prevista della degenza, al dolore post-operatorio, all'ileo o ad altre complicanze.

1. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC Il ruolo dell'anestesia epidurale e dell'analgesia nella pratica chirurgica. Annali di Chirurgia 2003;238 663-673.
2. R. J. Fotiadis1, S. Badvie1, M. D.Weston2 e T. G. Allen-Mersh1 Analgesia epidurale nella chirurgia gastrointestinale British Journal of Surgery 2004; 91: 828-841
3. Rodgers A, Walker N et al. Riduzione della mortalità e morbilità postoperatorie con anestesia epidurale o spinale: risultati da una panoramica di studi randomizzati. Br Med Journal 2000; 321: 1493-1497
4. Heniford BT. Parco A. Ramshaw BJ. Voeller G. Riparazione laparoscopica delle ernie ventrali: nove anni di esperienza con 850 ernie consecutive. Annali di Chirurgia. 238(3):391-9; discussione 399-400, 2003 sett
5. Ramshaw B, Esartia Et Al.Comparison of Laparoscopic and open Ventral Hernia Repair; Il chirurgo americano; settembre 1999; Vol 65: 9 pag 827
6. Heniford BT, Park, A, ramshaw BJ, Voeller G Riparazione di ernia ventrale laparoscopica in 407 pazienti. Giornale dell'American College of Surgeons. Vol 190: 6 PP 645-650 giugno 2000