Esercizio per problemi di deglutizione dopo l'ictus

I problemi di deglutizione colpiscono fino al 40% degli adulti di età superiore ai 60 anni. Gravi conseguenze subiscono i numerosi pazienti con deficit neuromuscolari secondari all'ictus. I pazienti con disfagia successiva all'ictus corrono il rischio di morte per polmonite, forse la sequela più grave della disfagia, con malnutrizione e disidratazione anche conseguenze secondarie disastrose. Se i pazienti colpiti da ictus sopravvivono, richiedono degenze ospedaliere più lunghe e collocamenti in case di cura con un potenziale riabilitativo ridotto. Nonostante queste influenze devastanti che la disfagia secondaria all'ictus ha sulla salute, le prove a sostegno degli effetti di interventi specifici sugli esiti della deglutizione in questa popolazione sono scarse.

La plasticità neurale è il meccanismo mediante il quale il cervello danneggiato riapprende il "comportamento perduto" in risposta alla riabilitazione. Un obiettivo di questa proposta è implementare diversi principi di esercizio e plasticità neurale (specificità, ripetizione e intensità) in modo clinicamente giustificabile in modo che possano essere utilizzati per guidare la ricerca clinica e, in ultima analisi, la pratica. A tal fine, determineremo in che modo i cambiamenti neuromuscolari influenzano i risultati della deglutizione in risposta a 3 interventi di esercizi unici di 8 settimane rispetto a un gruppo di esercizi con la mano simulata (controllo).

L'ipotesi principale è che dopo 8 settimane di intenso esercizio di riabilitazione progressiva con feedback - ictus linguale (ad alta intensità, orale, senza deglutizione) i pazienti con disfagia mostreranno un miglioramento della deglutizione (definito come un miglioramento del punteggio sulla Scala di Penetrazione/Aspirazione e /o la scala dei residui in assenza di peggioramento nell'altro punteggio medio) in misura maggiore rispetto ai soggetti che eseguono esercizi di deglutizione naturale (deglutizione a bassa intensità) o al gruppo di esercizi sham (controllo). Questa ipotesi sarà testata da 3 obiettivi discreti: Obiettivo 1: confrontare i risultati di quattro diversi interventi di esercizio di 8 settimane tra pazienti con ictus disfagico; Obiettivo 2: Caratterizzare il flusso del bolo, la biomeccanica della deglutizione, l'anatomia linguale e la funzione della deglutizione dei pazienti con ictus attraverso il calcolo iniziale dei profili di deglutizione multidimensionali pre-intervento e il confronto di questi profili post-intervento; e Obiettivo 3: determinare la dose di trattamento più appropriata tra 4 e 8 settimane per i soggetti dello studio.

Verificheremo in modo casuale 200 uomini e donne post-ictus in quattro gruppi (50 soggetti per gruppo). I soggetti saranno randomizzati in uno dei quattro gruppi, per identificare i risultati del trattamento. Gli interventi di esercizio includono (a) pressione linguale (alta intensità, orale, senza deglutizione) (b) deglutizione faticosa (deglutizione ad alta intensità); e (c) deglutizione naturale (deglutizione a bassa intensità), rispetto a (d) un esercizio fittizio (di controllo) non orale. Tutti gli esercizi prevederanno 2 serie da 10 ripetizioni eseguite 3 volte al giorno per 3 giorni non consecutivi alla settimana.

Per gli Obiettivi 1 e 2 al basale, alla settimana 4 e alla settimana 8, ogni soggetto completerà simultaneamente le misurazioni della pressione videofluoroscopica e linguale per calcolare le misure del flusso del bolo e della biomeccanica della deglutizione, che comprendono 1) direzione (punteggio medio della scala di penetrazione/aspirazione), completezza (punteggio medio della scala dei residui) e durata in msec; 2) pressioni isometriche e di deglutizione; e 3) durata ed estensione dell'escursione iolaringea e apertura dello sfintere esofageo superiore. In ciascuno dei 3 punti temporali, ogni soggetto completerà anche la risonanza magnetica (MRI) per misurare il volume della lesione dell'ictus, il volume linguale e la differenziazione del tessuto linguale, nonché completare la qualità della vita specifica della deglutizione e questionari dietetici. Per l'Obiettivo 3, i soggetti completeranno tutte le misure al basale e alle settimane 4 e 8 per determinare quando si ottengono i maggiori benefici durante il corso dell'esercizio. La conoscenza della risposta alla dose consentirà una prescrizione più accurata dei programmi clinici.

Il Dept. of Veterans Affairs ha designato "l'invecchiamento" e il suo impatto sulla salute come priorità di ricerca elevate. Con l'invecchiamento della popolazione dei veterani, la disfagia e le sue conseguenze deleterie per la salute, tra cui la polmonite e/o la malnutrizione, rappresenteranno un onere crescente per la salute pubblica. Infatti, è stata recentemente emanata (17 maggio 2006) la Direttiva VHA 2006-32 che definisce le procedure standard per la valutazione e il trattamento dei pazienti con disfagia. Una diagnosi e un trattamento appropriati per la disfagia con programmi di esercizi efficaci a basso costo e non invasivi possono non solo ridurre i costi sanitari, ma anche portare a miglioramenti nella salute del paziente e nella qualità della vita. Per i pazienti post-ictus, le implicazioni sono enormi quando l'incidenza pericolosa per la vita dell'aspirazione viene ridotta o prevenuta.