Metformina nel diabete mellito di tipo 2 in sovrappeso

Dal 1 febbraio 2006 al 31 dicembre 2008, 800 casi di diabete mellito che hanno frequentato la clinica del diabete hanno costituito i soggetti del presente studio. La maggior parte dei soggetti proveniva dallo stato dell'Uttar Pradesh (UP). UP è il quinto stato più grande dell'India, Lucknow è la capitale di UP. L'area di UP è di 238.566 Km². La popolazione di UP secondo il censimento del 2001 era di 166.197.921 (censimento dell'India, www.censusindia.net). Il consenso informato scritto, stampato e letto nella lingua locale (hindi), secondo le linee guida GCP (www.fda.gov./oc/gcp) è stato ottenuto da ogni partecipante allo studio. Il protocollo dello studio è stato approvato da un comitato etico umano debitamente costituito prima dell'inizio dello studio.

L'altezza è stata misurata con una scala di misurazione dell'altezza calibrata al cm più vicino. Ai soggetti è stato chiesto di stare in piedi senza scarpe con la schiena contro la bilancia, i talloni uniti e gli occhi rivolti in avanti. Il peso è stato misurato con una bilancia digitale (Camry®). La bilancia veniva controllata ogni giorno e la calibrazione veniva effettuata con pesi "noti". Ai soggetti è stato chiesto di indossare indumenti minimi e il peso è stato registrato con l'approssimazione di 0,5 kg. L'indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato utilizzando la formula: peso (kg)/altezza (m2). La vita è stata misurata utilizzando un nastro di misurazione non estensibile senza indumenti. La circonferenza della vita è stata misurata nel punto medio tra il punto più basso del margine costale e il punto più alto della cresta iliaca nella linea medioascellare alla respirazione minima. La circonferenza dell'anca è stata misurata come la circonferenza massima a livello dei grandi trocanteri con indumenti sottili minimi. Le misurazioni sono state effettuate al centimetro più vicino. Il rapporto vita e fianchi (WHR) è stato calcolato dividendo la circonferenza vita (cm) per la circonferenza fianchi (cm). La pressione sanguigna è stata registrata in posizione seduta nel braccio destro con l'approssimazione di 1 mm di Hg utilizzando uno sfigmomanometro a mercurio, calibrato almeno una volta alla settimana. Sono state effettuate due letture a distanza di 5 minuti e la media delle due è stata presa come pressione sanguigna. L'esame del fondo oculare con pupille dilatate da parte di un oftalmologo è stato eseguito in tutti i pazienti all'inizio dello studio.

Il diabete è stato diagnosticato secondo le linee guida dell'American Diabetes Association (ADA), sulla base delle cartelle cliniche passate o dei valori attuali della glicemia che hanno mostrato un inequivocabile aumento della glicemia a digiuno superiore a> 116 mg% e valori post-prandiali o post-glucosio di> 200 mg %. Nessun caso di IGT o IFG è stato incluso nello studio. L'età attuale è stata definita come l'età al momento dell'esame (2006 - 2008). La durata del diabete è stata considerata come la differenza tra la data corrente e la data in cui il livello di zucchero nel sangue a digiuno o post-prandiale ha soddisfatto i criteri diagnostici del diabete ADA.

I partecipanti allo studio hanno avuto sessioni di consultazione diretta con il nutrizionista dello studio, all'inizio dello studio e ad ogni visita mensile di follow-up. È stata consigliata una dieta standard secondo le linee guida ADA, con 500-1000 kcal/giorno in meno (a seconda del peso iniziale e dell'accettazione del paziente) rispetto al fabbisogno del singolo paziente. Particolare enfasi è stata posta sull'evitare cibi fritti, aumentare l'assunzione di grassi monoinsaturi, latte magro, fibre, verdura e frutta. La frutta e il latte sono spesso evitati dai nostri pazienti a causa dell'idea sbagliata che la frutta, tranne una mela al giorno, sia dannosa per il diabete e che il latte "fa ingrassare". I pazienti sono stati anche incoraggiati a seguire una dieta priva di cereali composta da latte magro o yogurt, frutta, verdura e insalata verde, una volta alla settimana. Ad ogni individuo è stata consegnata e spiegata una dettagliata scheda dietetica individualizzata (nella lingua locale) prima dal dietista e poi dagli autori. È stato chiesto loro di intraprendere una qualche forma di esercizio aerobico, almeno una camminata veloce (5 chilometri all'ora) per 45 minuti al giorno, o almeno 5 giorni alla settimana. Ove disponibile e conveniente, sono stati incoraggiati a iscriversi a un centro benessere/palestra dove potevano fare esercizi aerobici e di resistenza graduati sotto supervisione. A tutti i pazienti è stato consigliato di abbandonare l'uso del tabacco in qualsiasi forma. Nessuno dei nostri soggetti di studio aveva l'abitudine di assumere alcol regolarmente. Coloro che hanno assunto alcolici non hanno mai consumato più di 100 ml di alcol a settimana. Gli edulcoranti non nutritivi erano consentiti con moderazione entro i limiti delle raccomandazioni dell'ADA. Ad ogni visita successiva, il dietista, il personale paraclinico e gli autori hanno ribadito l'importanza della dieta e dell'esercizio fisico. Ogni caso è stato intervistato in dettaglio sulla dieta e sul regime di esercizio che stavano seguendo e sono state suggerite eventuali correzioni. Ad ogni paziente è stato fornito materiale stampato in lingua locale sul diabete in generale e sull'alimentazione in particolare. Il trattamento farmacologico per l'ipertensione e l'iperlipidemia, ove indicato, non è stato sospeso durante il periodo di studio.

La metformina a rilascio prolungato (XR), utilizzata nel presente studio era Bigsens XR® (Zydus CND), comprendente un doppio sistema di matrice polimerica idrofila. La dose iniziale di metformina (XR) era di 0,5 g due volte al giorno dopo i pasti; la dose è stata gradualmente aumentata fino alla dose massima tollerata. Quei pazienti che erano in qualche altra terapia farmacologica antidiabetica; è stato concesso un periodo di washout di 4 settimane. Tutti i soggetti sono stati informati che all'inizio dello studio c'era una possibilità di aumento iniziale dei loro valori glicemici, ma lo stesso si sarebbe stabilizzato aderendo al nostro protocollo sullo stile di vita e poiché la dose di metformina veniva aumentata nelle visite successive. Sono stati anche informati del possibile passaggio di "compresse fantasma" nelle loro feci. Ai pazienti è stato detto di sospendere la metformina per almeno 5 giorni prima di qualsiasi studio radiografico con contrasto iodato. Ad ogni paziente è stato chiesto di eseguire il test del dip stick sulle urine per l'acetone, almeno una volta alla settimana e, se trovato positivo, di contattare immediatamente questa clinica. È stato inoltre chiesto loro di riferire immediatamente in caso di sviluppo di dispnea, vomito marcato, letargia o affaticamento.

I pazienti sono stati seguiti ogni mese e prima se necessario. Oltre a ripetere le misurazioni antropometriche, sono stati misurati la glicemia, l'esame delle urine, i test di funzionalità epatica (LFT) e il lattato sierico. L'emoglobina glicosilata (A1C) ei lipidi sierici sono stati stimati ogni due mesi. Ad ogni visita di follow-up i pazienti sono stati interrogati in dettaglio sulla loro dieta ed esercizio fisico e le eventuali carenze sono state corrette. Sono stati anche interrogati in dettaglio su eventuali effetti collaterali. Nell'analisi dei risultati sono stati inclusi solo i casi in cui eravamo soddisfatti della loro dieta, dell'aderenza all'esercizio fisico e dell'assunzione regolare di metformina. Tutti i pazienti possedevano telefoni cellulari. Un messaggio (SMS) è stato inviato sui loro telefoni cellulari ogni 15 giorni per rafforzare l'importanza della dieta e dell'esercizio fisico regolare. Un SMS è stato inviato anche sul loro cellulare se erano in ritardo all'appuntamento. Nei soggetti in cui si è verificata una perdita di peso superiore al 10% ed è stato raggiunto l'obiettivo A1C (≤6%), la dose di metformina è stata ridotta.

L'ipertensione è stata diagnosticata sulla base della documentazione medica pregressa, se erano in terapia farmacologica per l'ipertensione o se i soggetti avevano una pressione arteriosa sistolica ≥140 mmHg e/o una pressione arteriosa diastolica ≥90 mmHg. L'ipertensione (n=15) è stata trattata con farmaci appropriati, la prima linea di farmaci era costituita da ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina, o una combinazione di farmaci anti-ipertensivi, se necessario. La dislipidemia è stata trattata secondo le linee guida ADA con atorvastatina o fenofibrato o una loro combinazione a seconda del tipo di dislipidemia. A tutti i pazienti di età superiore ai 30 anni, salvo controindicazioni, è stata somministrata aspirina 150 mg al giorno. Nessun gruppo placebo è stato incluso a causa di considerazioni etiche.

Tutte le indagini sono state condotte da SRL Ranbaxy Laboratories (www.srlranbaxy.com), Mumbai, accreditato dal College of American Pathologist (CAP) e approvato dal NABL (National Accreditation Board for Testing and Calibration Laboratories, Department of Science and Technology, India). Il glucosio plasmatico (metodo Hexokinase), la creatinina sierica (Jafees Reaction), l'azoto ureico nel sangue (BUN) (metodo Urease-GLDH) LFT e il lattato sierico sono stati stimati su DADE RXL (Dade Behring Ltd, USA2007). Colesterolo sierico, trigliceridi sierici, colesterolo HDL sierico sono stati misurati con metodo enzimatico (Randox Imola, Randox Lab., UK, 2007). L'A1C è stato stimato con il metodo HPLC (Bio-Rad Variant II, Bio-Rad Labs, USA, 2007). La microalbuminuria e il rapporto albumina/creatinina sono stati stimati da un campione di urina a digiuno mediante immunoturbidimetria (Randox Imola). L'insulina sierica e il peptide C sono stati stimati con la tecnica della chemiluminescenza (Advia Centaur, Bayer Health Care, USA, 2003).

MS-Excel è stato utilizzato per inserire e gestire i dati. Il significato del cambiamento in vari parametri dello studio è stato testato utilizzando il test t accoppiato in cui i dati erano normalmente distribuiti, altrimenti è stato applicato il test equivalente non parametrico, il test dei ranghi con segno accoppiato di Wilcoxon. I dati sono espressi come media ± DS se non diversamente indicato. I valori di P <0,05 sono stati considerati significativi. Tutti i calcoli statistici sono stati eseguiti utilizzando il software statistico SPSS (versione 12, SPSS, Chicago, Il, USA) e Stata (versione 9.2, Stata Corp, College Station, TX, USA).