Valutazione della sicurezza iniziale del sistema HemiBridge™ nel trattamento della crescita spinale guidata della scoliosi idiopatica progressiva

Significato Il trattamento di fusione della deformità spinale comporta alcune delle procedure più costose e invasive in ortopedia. È necessario lo sviluppo di un metodo di trattamento efficace per evitare la fusione. Molti specialisti della colonna vertebrale pediatrica concordano sul fatto che la modulazione della crescita mostra dati preclinici e clinici convincenti che devono essere ulteriormente studiati. Mentre il corsetto è l'unica modalità non operatoria con qualche evidenza di efficacia per la scoliosi idiopatica, il suo livello di efficacia rispetto all'osservazione o alla storia naturale rimane inconcludente. La ricerca è stata pubblicata per oltre 50 anni, ma la letteratura contrastante riporta sia successi che fallimenti. La maggior parte della letteratura consiste in rapporti retrospettivi sull'esperienza del trattamento ortesico, con poca comunanza rispetto alle condizioni esistenti al momento dell'inizio del trattamento ortesico, documentazione della compliance e base per giudicare il successo.

La US Preventative Services Task Force (USPSTF) è un gruppo indipendente di esperti del settore privato in cure primarie e prevenzione. La Task Force è stata convocata dal Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti per esaminare sistematicamente le prove dell'efficacia dei servizi di prevenzione clinica. Uno dei loro incarichi era valutare le prove a sostegno della pratica dello screening scolastico per la scoliosi idiopatica adolescenziale. Dopo aver rivisto sistematicamente la letteratura fino ad oggi, la loro dichiarazione politica emessa nel 1992 e aggiornata nel 1996 afferma "... Non ci sono prove sufficienti per determinare se la terapia ortesica limita la progressione naturale della malattia in una percentuale significativa di casi, poiché la maggior parte degli studi soffre di bias di selezione, mancanza di gruppi di controllo interni, follow-up inadeguato, piccole dimensioni del campione e mancanza di misure di esito sulla salute".

Non ci sono prove di Livello Uno a sostegno della pratica del corsetto, e ai medici rimangono deduzioni contrastanti e discutibili sull'efficacia del corsetto. Alcuni medici ritengono che le prove favoriscano una diminuzione del tasso di progressione della curva e, sulla base di questo presupposto, oltre la metà degli stati negli Stati Uniti ha imposto programmi di screening scolastico per l'individuazione e il trattamento precoce della scoliosi. D'altra parte, gruppi come l'USPSTF, le sue controparti britanniche e canadesi e molti singoli professionisti in tutto il mondo ritengono che le prove siano inconcludenti e sono quindi ambivalenti riguardo al trattamento ortesico.

A causa della variabilità dei risultati pubblicati sull'efficacia del corsetto, i ricercatori negli Stati Uniti e in Canada hanno avviato uno studio multicentrico randomizzato di corsetto rispetto a nessun corsetto per determinare l'efficacia dell'uso del corsetto nel trattamento della scoliosi idiopatica (studio BRAIST). Questo studio, avviato nel 2007 negli Stati Uniti, viene condotto sotto gli auspici del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti e del Canadian Institute of Health. Nei Paesi Bassi è in corso anche uno studio multicentrico randomizzato che confronta il tutore con l'osservazione.

Mentre il trattamento ortesico non è invasivo e preserva la crescita, il movimento e la funzione della colonna vertebrale, non corregge la deformità. Inoltre, la pressione del tutore sulla gabbia toracica e l'influenza sulla parete toracica in un bambino in crescita creano preoccupazioni. Alcuni pazienti affetti da scoliosi indossano un tutore fino a cinque anni solo per apprendere che il trattamento con il tutore è fallito e quindi raccomandato per sottoporsi a un importante intervento chirurgico di fusione e recupero.

Quando è necessario un intervento chirurgico (fusione e strumentazione) per la scoliosi, viene eseguita la fissazione interna della colonna vertebrale per ottenere la correzione e la fusione ossea. La correzione chirurgica tramite fusione posteriore viene tipicamente eseguita per curve superiori a 40-50°, spesso con discectomia di accompagnamento e rilascio dei legamenti longitudinali anteriori per curve superiori a 75°. Incisioni più piccole o l'uso di portali per la chirurgia anteriore sono diventati disponibili all'inizio degli anni '90 con la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS). I potenziali vantaggi includono una minore interruzione muscolare e della parete toracica, un minore impatto sulla funzione polmonare, tempi di recupero più rapidi e cicatrici più piccole. Arlet (2000) ha completato una meta-analisi di 10 articoli con un totale di 151 pazienti, dove la VATS è stata utilizzata nella chirurgia della scoliosi. Dei 151 pazienti, il 18% (27 complicanze) ha manifestato complicanze maggiori e minori, tra cui sanguinamento maggiore (3), ventilazione prolungata (10), complicanze polmonari (6), nevralgia intercostale (numero non specificato), procedura interrotta (3), e uno per chilotorace, infezione e tachicardia. Non è stato possibile trarre una conclusione sul fatto che il tasso di complicanze sia aumentato o diminuito con la VATS. Il tasso di correzione era simile alla toracotomia aperta.

La chirurgia di fusione della scoliosi comporta un'ampia esposizione della colonna vertebrale posteriore e/o anteriore con rischi associati, frequenti trasfusioni di sangue (da 2 a 4 unità), elevato dolore postoperatorio, perdita di movimento del segmento trattato e lenta riabilitazione. Il bambino ha anche potenziali complicanze per tutta la vita che non si presentano per diversi anni dopo l'intervento chirurgico, inclusa la malattia del segmento adiacente o la degenerazione che in molti casi richiede un ulteriore intervento chirurgico.

Andersen ha condotto uno studio su 100 pazienti con corsetto e 115 chirurgici con scoliosi idiopatica 10 anni dopo il completamento del trattamento. I punteggi SF-36 (valutazione della salute fisica e mentale del paziente) non differivano tra i due gruppi; tuttavia, i punteggi di entrambi i gruppi erano inferiori rispetto ai controlli normali di pari età. I risultati per i pazienti con corsetto hanno indicato che il 17% riteneva che il corsetto fosse così sgradevole da preferire correre il rischio di una progressione della curva piuttosto che indossare un corsetto. Dei pazienti con corsetto, il 71% ha indicato che avrebbe preferito un'operazione (fusione) a un corsetto. Più di due pazienti su tre non hanno indossato il tutore come prescritto a causa dell'irritazione della pelle. Altri ricercatori hanno confutato l'impatto del tutore sulla qualità della vita.

Pertanto, né il tutore né i trattamenti di fusione chirurgica rappresentano un trattamento ideale della scoliosi idiopatica. Pertanto, vi è la necessità di trattamenti per la scoliosi idiopatica che si rivolgano alla popolazione di pazienti la cui curvatura è improbabile da correggere tramite corsetto, ma per i quali i rischi di un trattamento chirurgico meno invasivo senza fusione possono essere superati dal potenziale beneficio nell'evitare la progressione per tutta la vita o un'estesa operazione di fusione.

Il sistema HemiBridge™ è indicato per la scoliosi idiopatica progressiva (tipo di Lenke 1A o 1B) in pazienti scheletricamente immaturi (grado Risser 0 e cartilagine triradiata aperta) modulando meccanicamente la crescita spinale (emiepifisiodesi) e arrestando la progressione della deformità spinale senza la necessità di fusione spinale. Il sistema HemiBridge™ è concepito per essere posizionato a livelli contigui attraverso una procedura toracoscopica anteriore sul lato convesso di una curva toracica principale che misura da 25° a 40°, dove l'estremità delle vertebre della curva si estende su livelli compresi o compresi tra T3 e L1. Il sistema HemiBridge™ è destinato a uomini e donne con un'età cronologica pari o superiore a 10 anni. Femmine con età ossea Atlas Matching ≥ 8 anni e 10 mesi non superiore a 13 anni (o pre-menarca) e maschi con età ossea Atlas Matching ≥ 10 anni non superiore a 15 anni.

Innovazione Il dispositivo in studio, denominato HemiBridgeTM System, è il risultato di un'ampia ricerca e sviluppo preclinici avviati da Donita Bylski-Austrow, PhD ed Eric Wall, MD sia del Cincinnati Children's Hospital Medical Center che dell'Università di Cincinnati. La ricerca e lo sviluppo del dispositivo di studio fino ad oggi ha utilizzato un team interdisciplinare, tra cui chirurghi pediatrici della colonna vertebrale, ingegneri, scienziati ed esperti di regolamentazione. Questo team ha contribuito a definire il carico di compressione necessario per alterare la crescita, ha testato i dispositivi prototipo in modelli preclinici, ha migliorato gli articoli di prova per l'uso clinico e ha confermato i risultati ripetibili in vivo in conformità con le buone pratiche di laboratorio della FDA. Questo processo ha portato all'approvazione di un dispositivo in studio che ha ottenuto le approvazioni FDA e IRB per iniziare i test della fase clinica.

L'innovazione del sistema HemiBridge sta nella sua capacità di applicare l'emiepifisiodesi meccanica per reindirizzare la crescita della colonna vertebrale e sviluppato per adattarsi al carico fisiologico dell'adolescente pur rimanendo saldamente fissato al segmento di movimento spinale. Inoltre, il sistema include funzionalità innovative per la sicurezza del paziente e l'interfaccia del chirurgo. La tecnica chirurgica e la strumentazione sono state sviluppate congiuntamente da SpineForm LLC e dal dipartimento di ortopedia del Cincinnati Children's Hospital Medical Center.

L'applicazione dell'emiepifisiodesi meccanica per il trattamento della scoliosi progressiva sfida l'uso di tutori esterni e/o l'osservazione (vigile attesa). Il confronto dei tassi aggregati per questi due interventi non operativi non mostra alcun chiaro vantaggio di entrambi gli approcci; pertanto, non si può raccomandare un approccio non operatorio rispetto all'altro per prevenire la necessità di un intervento chirurgico nella scoliosi idiopatica adolescenziale. Arrestare la progressione della curva con il sistema HemiBridge ed evitare la fusione può avere un impatto significativo sulla qualità della vita, riducendo al tempo stesso il costo totale della cura del paziente per tutta la vita. Fornire ai pazienti un'alternativa chirurgica superiore all'attuale standard di cura non operatorio è un cambio di paradigma che deve essere studiato ulteriormente per determinarne la sicurezza e le indicazioni per l'uso.

Il disegno del protocollo dello studio clinico è limitato ai pazienti a più alto rischio di progredire fino alla necessità di un intervento chirurgico di fusione multilivello. Non ci sono dispositivi medici approvati dalla FDA per trattare l'insorgenza tardiva giovanile o nella prima adolescenza della scoliosi idiopatica. Il sistema HemiBridge è il primo dispositivo di compressione meccanica approvato dalla FDA per uso sperimentale pediatrico. Lo studio proposto è il primo utilizzo nell'uomo del sistema HemiBridge. Gli studi clinici consentiranno allo sponsor dello studio di raccogliere informazioni prospettiche per migliorare continuamente il prodotto, le sue indicazioni, la progettazione del protocollo clinico della fase di studio successiva e la tecnica chirurgica raccomandata.