Diagnosi individualizzata di endocardite e relativa terapia con particolare attenzione al materiale protesico infetto (IDENTICAL)

Fondamento logico

L'endocardite infettiva (IE) è una frequente e grave complicanza del materiale protesico intracardiaco impiantato, con un'elevata morbilità e mortalità. Aumenta il numero di procedure in cui viene impiantato materiale protesico nel cuore, così come l'età e la comorbilità dei soggetti trattati. Nell'attuale pratica clinica la diagnosi di materiale protesico intracardiaco infetto è spesso difficile a causa della mancanza di sensibilità dell'armamentario diagnostico disponibile per l'IE.

Come regola generale, il trattamento di prima linea dell'endocardite correlata al materiale protesico intracardiaco consiste nella rimozione chirurgica della protesi, in combinazione con un'appropriata terapia antimicrobica. L'eccezione comprende l'endocardite valvolare protesica non complicata (PVE). La PVE ha effettivamente una buona possibilità di successo del trattamento medico da sola (> 50%), a seconda del microrganismo causale. Sebbene esistano prove e consenso riguardo al trattamento di prima linea, la rimozione chirurgica non è sempre possibile a causa dell'elevato rischio associato, dei limiti tecnici o della riluttanza dei pazienti a sottoporsi a una procedura chirurgica invasiva. I trattamenti di seconda e terza linea non includono la chirurgia e consistono nella terapia antimicrobica con agenti che penetrano nel biofilm per un periodo di tempo predeterminato (seconda linea) o come terapia antimicrobica soppressiva per tutta la vita (terza linea). Questi trattamenti sono l'alternativa in situazioni in cui il trattamento di prima linea non è fattibile o è indesiderato. Sebbene non siano stati ampiamente studiati, questi trattamenti sono considerati subottimali.

Pertanto sono necessarie ulteriori ricerche. Sono necessarie ulteriori ricerche per diagnosticare l'IE in modo più accurato e tempestivo, poiché gli attuali criteri diagnostici (i criteri Duke modificati) per l'IE sono insufficienti e poiché non è chiaro come allocare al meglio le tecniche di imaging non invasive, in particolare per il materiale protesico intracardiaco. Sono inoltre necessarie ulteriori ricerche per verificare le indicazioni e ottimizzare l'uso dei trattamenti di seconda e terza linea nei pazienti con materiale protesico intracardiaco.

Obiettivi

Primario

Per definire il valore diagnostico della combinazione di 18F-2-fluoro-2-deossi-D-glucosio fluorodesossiglucosio tomografia a emissione di positroni (18F-FDG PET) e angiografia tomografia computerizzata multidetettore con elettrocardiogramma (MD-CTA con ECG) nei pazienti sospettato di EI, in particolare quelli con materiale protesico intracardiaco, quando aggiunto al work-up diagnostico standard per EI.

Secondario

• Definire il valore predittivo di MD-CTA e 18F-FDG PET per quanto riguarda il tasso di recidiva e la mortalità di IE;
• Identificare le fonti di risultati falsi positivi e falsi negativi in ​​MD-CTA e 18F-FDG PET (ad esempio l'effetto dell'uso della terapia antimicrobica sui risultati di imaging);
• Identificare il miglior protocollo di scansione PET MD-CTA e 18F-FDG;
• Definire il ruolo di 18F-FDG PET per la ricerca di altre lesioni infettive nel corpo;
• Valutare e confrontare le pratiche cliniche correnti in pazienti con infezione correlata a materiale protesico intracardiaco quando il materiale estraneo non può essere rimosso; determinare i risultati del trattamento di seconda e terza linea rispetto al trattamento di prima linea e determinare i predittori di esito;

• Per studiare il potenziale del monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) per migliorare la terapia antimicrobica nei pazienti sospettati di EI, in particolare quelli con materiale protesico intracardiaco:

  • per i quali dovrebbero essere mirate le concentrazioni ematiche di picco e attraverso l'IE per flucloxacillina, rifampicina, cefazolina, cefuroxima, ceftriaxone, amoxicillina, penicillina; fluconazolo, flucitosina, amfotericina-B?
  • per quali picchi di concentrazione ematica dovrebbero essere mirati per la gentamicina in IE?
  • per quali concentrazioni di picco e attraverso il sangue dovrebbero essere mirate per la vancomicina nell'IE correlata al materiale protesico intracardiaco?
  • per quali concentrazioni attraverso il sangue dovrebbero essere mirate in IE per voriconazolo?
• Per studiare le concentrazioni antimicrobiche nel tessuto cardiaco resecato (ad es. valvola cardiaca o vegetazione che è stata rimossa su indicazione medica) in pazienti con EI che sono stati trattati con farmaci antimicrobici e successivamente operati.

Progettazione dello studio

Studio di osservazione multicentrico prospettico, con l'University Medical Center Groningen (UMCG) di Groningen come centro principale.

Popolazione di studio

Pazienti (≥18 anni) in cui si sospetta EI secondo i criteri 2012 della società britannica per la chemioterapia antimicrobica (BSAC).

Principali parametri/endpoint dello studio

Numero di episodi di endocardite clinicamente identificati (correlati a materiale protesico), in base a (più) costellazioni di criteri diagnostici rispetto al numero di episodi di endocardite "veri" (correlati a materiale protesico), secondo il nostro gold standard "opinione di esperti dopo 12 mesi ( +/- 2 settimane) follow-up" (basato su ragionamento clinico, criteri Duke modificati e risultati durante l'intervento chirurgico e dalla patologia).