[Prova di un dispositivo non approvato o autorizzato dalla FDA degli Stati Uniti]

La gestione del dolore dopo gli interventi chirurgici alla spalla rappresenta una sfida unica sia per il chirurgo che per l’anestesista. L'anestesia regionale sotto forma di approccio interscalenico al plesso brachiale in aggiunta all'anestesia generale o come unica tecnica primaria viene in soccorso. Il blocco interscalenico, sia come iniezione singola che come catetere, è una modalità consolidata per un'analgesia efficace che facilita la mobilizzazione precoce aiutando nella terapia fisica e nella dimissione precoce.

Con l'aiuto dell'anestetico locale iniettato in un'unica iniezione, l'analgesia dura solitamente meno di 24 ore. La recente ricerca sull'anestesia regionale sta avanzando verso gli adiuvanti che prolungheranno la durata dell'anestesia locale. Ciò ha introdotto il concetto di "analgesia perineurale multimodale (MMPNA)" in base al quale vengono utilizzati più agenti con diversi meccanismi d'azione con l'obiettivo di fornire analgesia perineurale evitando l'esposizione a livelli elevati e potenzialmente tossici dei singoli agenti. Alcuni degli adiuvanti comunemente utilizzati negli studi clinici sono fentanil, buprenorfina, morfina, tramadolo, magnesio, epinefrina, ketamina, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), midazolam, parecoxib, ketorolac, clonidina, dexmedetomidina, desametasone, neostigmina e potassio. . Trovano un posto distinto nella pratica clinica diffusa come uso off-label.

Gli steroidi hanno una lunga storia di utilizzo sicuro nello spazio epidurale per il trattamento del dolore radicolare dovuto all’irritazione dei nervi. Il desametasone viene utilizzato abitualmente come parte della profilassi antiemetica e dell'effetto antinfiammatorio. Il metil prednisone è stato il primo steroide ad essere utilizzato come adiuvante. Il desametasone è stato utilizzato per la prima volta come adiuvante nel 2003.

È stato ipotizzato che gli steroidi inducano un certo grado di vasocostrizione, riducendo così l’assorbimento dell’anestetico locale, e tendano ad avere un effetto di risparmio degli oppioidi. Un'altra teoria suggerisce che aumenti l'attività dei canali inibitori del potassio sulle fibre C nocicettive (tramite i recettori dei glucocorticoidi), diminuendone così l'attività.

Diversi studi hanno dimostrato risultati promettenti con l’uso di 8 mg di desametasone perineurale. Negli studi in vivo non è stata segnalata alcuna lesione neuronale. Sebbene esistano diversi studi che riportano l'uso di desametasone in dosi variabili da 2 mg a 8 mg, la dose efficace ottimale di desametasone come adiuvante per il blocco nervoso rimane sconosciuta. Alcuni studi hanno suggerito che la terapia perineurale sia più efficace della somministrazione endovenosa come adiuvante.

La bupivacaina liposomiale, una formulazione in cui la bupivacaina è incapsulata in liposomi multivescicolari, garantendo un rilascio lento e controllato dai liposomi, era originariamente indicata per l'infiltrazione della ferita nel sito chirurgico per fornire analgesia post-operatoria. Gli studi hanno dimostrato l’efficacia fino a 24 ore nel blocco del nervo femorale nell’artroplastica totale del ginocchio. La recente approvazione da parte della FDA della bupivacaina liposomiale nel blocco interscalenico per gli interventi chirurgici della spalla apre un’arena inesplorata nel mondo dell’anestesia regionale.

L’attuale epidemia di oppioidi e una crisi dell’assistenza sanitaria costringono gli operatori sanitari a prendere in considerazione modalità analgesiche alternative senza compromettere il comfort del paziente. L’anestesia regionale ha rivoluzionato la gestione del dolore perioperatorio evitando gli oppioidi e i loro effetti collaterali. L'uso di adiuvanti nelle attuali tecniche regionali è promettente nell'analgesia postoperatoria.

I ricercatori propongono di confrontare l'efficacia analgesica della bupivacaina liposomiale con quella della bupivacaina con desametasone come adiuvante nel blocco interscalenico con cateteri per interventi chirurgici alla spalla. Fino ad oggi, non esiste un solo studio che confronti i tre nella letteratura attuale.