Valutazione di un punteggio CytoSorb nello shock settico (ECSISS)

Gli effetti primari della terapia con CytoSorb sono, tra molti altri, un miglioramento dell'emodinamica, del metobolismo e dell'integrità capillare, con effetti di adsorbimento che sembrano andare ben oltre il semplice adsorbimento di citochine.

Dal punto di vista clinico, diverse pubblicazioni hanno dimostrato che alcune popolazioni di pazienti traggono i maggiori benefici dal trattamento adiuvante con CytoSorb.

In una serie di casi del dipartimento dei ricercatori, hanno esaminato gli effetti di CytoSorb come terapia aggiuntiva sull'emodinamica e sui parametri di esito clinicamente rilevanti in 26 pazienti con shock settico e l'indicazione per la terapia renale sostitutiva. Il trattamento è stato associato alla stabilizzazione emodinamica e alla riduzione dei livelli di lattato nel sangue. La mortalità effettiva era inferiore a quella prevista dal punteggio APACHE II. Questo effetto è stato più pronunciato nei pazienti nei quali la terapia è stata iniziata entro 24 ore dalla diagnosi di sepsi. I pazienti medici sembravano beneficiare più dei pazienti post-chirurgici in termini di sopravvivenza.

Sulla base di questi risultati, i ricercatori hanno condotto un altro studio su sette pazienti con shock settico e sindrome da distress respiratorio acuto dipendente da ECMO (ossigenazione extracorporea della membrana) (ARDS) trattati con una terapia di combinazione di CytoSorb, terapia sostitutiva renale continua (CRRT) e ECMO venoso. Il trattamento combinato è stato associato a una significativa stabilizzazione dell'emodinamica ea una marcata riduzione dell'iperlattatemia. Inoltre, i pazienti hanno anche mostrato un significativo miglioramento della funzione polmonare e dell'invasività della ventilazione, e la gravità della malattia e la disfunzione d'organo sono diminuite significativamente nel corso del trattamento combinato, mentre la mortalità osservata era solo la metà di quella prevista dal punteggio APACHE II. I ricercatori concludono che CytoSorb potrebbe essere un'opzione terapeutica potenzialmente promettente per i pazienti con ARDS refrattaria sottoposti a terapia ECMO nel contesto dello shock settico.

Friesecke et al. hanno studiato in modo prospettico l'adsorbimento delle citochine CytoSorb in combinazione con lo standard di cura in 20 pazienti con shock settico refrattario (definito come aumento dei dosaggi di vasopressori per mantenere una MAP di 65 mmHg o aumento dei livelli di lattato nonostante la terapia d'urto basata sul protocollo per 6 ore). La terapia con CytoSorb è stata iniziata in media dopo 7,8±3,7 ore di terapia d'urto. Dopo l'inizio di CytoSorb, i dosaggi di norepinefrina potrebbero essere significativamente ridotti sia dopo 6 (p=0,03) che dopo 12 (p=0,001) ore. Anche la clearance del lattato è migliorata in modo significativo. L'inversione dello shock settico è stata raggiunta in 13 (65%) pazienti, con un tasso di sopravvivenza a 28 giorni del 45% (con una mortalità prevista SOFA >80%). Il trattamento con CytoSorb ha determinato l'inversione dello shock in 2/3 di questi pazienti difficili da trattare. Anche i dati del registro CytoSorb supportano queste osservazioni.

In sintesi, questi dati mostrano che alcuni sottogruppi di pazienti (in particolare quelli con polmonite e i pazienti più critici con un punteggio APACHE >35) traggono particolare beneficio dal trattamento con CytoSorb e che un inizio precoce della terapia (nella migliore delle ipotesi

Date le informazioni disponibili, i ricercatori hanno analizzato i loro dati esistenti per il punteggio dinamico delle prime 6 ore in shock settico, sulla base dello studio di Ferreira et al. Questo studio ha dimostrato che una valutazione dell'andamento del punteggio SOFA durante i primi giorni dopo il ricovero nell'unità di terapia intensiva ha consentito una prognosi molto buona dell'esito finale del paziente.

I ricercatori hanno esaminato retrospettivamente i dati utilizzando valori soglia per lattato, richiesta di catecolamine, requisiti di volume e necessità di terapia adiuvante aggiuntiva con una seconda catecolamina e/o applicazione di idrocortisone.

In questa prima analisi dei dati è stato riscontrato un vantaggio in termini di sopravvivenza nei pazienti con polmonite, in quelli in cui la terapia con Cytosorb è stata iniziata almeno entro le prime 24 ore dallo shock refrattario e nei pazienti con punteggi leggermente superiori. I ricercatori hanno successivamente raccolto questo punteggio retrospettivo in tutti i pazienti trattati presso il loro reparto a cui è stato diagnosticato uno shock settico secondo i criteri di sepsi-3 negli anni 2014-2018. Ancora una volta, il beneficio - questa volta anche rispetto ai pazienti non trattati con Cytosorb - potrebbe essere confermato.

Al fine di convalidare questi dati interni rispetto ad altri pazienti neutrali, i ricercatori pianificano l'analisi retrospettiva dei dati qui descritta eseguita come uno studio multicentrico con 3 dipartimenti aggiuntivi che utilizzano anche la terapia CytoSorb. Il progetto coinvolge colleghi svizzeri (Dr. Hübner, Münsterlingen), Germania (Dr. Jarczak, UK Eppendorf Hamburg) e dall'Austria (Dr. Schwameis, Baden). Complessivamente, i dati di circa 500 pazienti saranno raccolti e analizzati retrospettivamente (di cui circa 1/3 dei pazienti sono stati trattati con CytoSorb).

L'obiettivo è quello di creare un nuovo sistema di valutazione basato su parametri consolidati e clinicamente ben disponibili come la terapia del lattato, del volume e delle catecolamine per identificare i pazienti con shock settico refrattario precoce (Sepsis-3), che beneficerebbero maggiormente della terapia adiuvante con l'emoadsorbimento di Cytosorb .

A tale scopo, i dati fisiologici relativi al trattamento dei pazienti con shock settico che hanno ricevuto il trattamento con CytoSorb saranno confrontati retrospettivamente con un gruppo di controllo che non ha ricevuto questo trattamento.

Saranno inclusi i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione sopra menzionati, ovvero che si trovano in uno stato di shock settico secondo la definizione di Sepsi-3 (sepsi + terapia con catecolamine e terapia volumetrica + lattato > 2 mmol/l). I dati dei pazienti inclusi verranno inseriti in una matrice di dati (vedere il capitolo "Parametri valutati"). Ogni parametro è documentato al momento della diagnosi di shock settico e 6 ore dopo per analizzare il processo dinamico nella fase iniziale dello shock settico. I valori soglia si basano sui criteri Sepsis-3 dello shock settico (livello di lattato >2 mmol/l), sulla somministrazione di noradrenalina secondo il punteggio SOFA (norepinefrina >0,2 μg/kg/min) e sul fabbisogno di volume secondo il Surviving Sepsis Linee guida (bolo iniziale 30 ml/kg di peso corporeo).

Ogni valore patologico è valutato con 2 punti. Valori decrescenti o nessuna variazione durante il periodo di osservazione di 6 ore non ricevono punti, valori crescenti ricevono 1 punto, valori crescenti >50% del valore iniziale ricevono 2 punti (vedi matrice dati). Se

In questa matrice, lo shock settico è tipicamente rappresentato da un punteggio di 5 punti. Sei o più punti indicano una situazione che non risponde più alla terapia standard. Tutti i dati sono archiviati nei rispettivi HIS degli ospedali coinvolti e sono accessibili. L'elaborazione centralizzata dei dati avverrà presso il Dipartimento di Anestesiologia e Medicina Intensiva dell'Emden Hospital. Gli investigatori forniranno i propri dati in forma anonima in formato tabellare.

Ogni parametro al momento della diagnosi di shock settico (T0h) e 6 ore (T6h) dopo è documentato per analizzare il processo dinamico nello shock settico precoce.

Inoltre, i valori dei parametri diagnostici di laboratorio vengono raccolti anche 3 giorni dopo la diagnosi di shock settico (T72h).

I dati personali e i risultati raccolti nell'ambito di questo progetto di ricerca sono soggetti alle norme sulla riservatezza e sulla protezione dei dati. Sono registrati su carta e archiviati pseudonimizzati (crittografati) su supporti dati nelle istituzioni partecipanti per un periodo di 10 anni. Il nome e altri identificatori sono sostituiti da un codice a più cifre per escludere o complicare sostanzialmente l'identificazione dei partecipanti allo studio. Solo il rispettivo medico dello studio nel proprio centro ha accesso al codice che consente un'assegnazione personale dei dati del partecipante allo studio. Non appena lo scopo della ricerca lo consentirà, il codice sarà cancellato e i dati raccolti saranno resi anonimi. Solo il rispettivo medico dello studio può accedere ai dati dei pazienti nel proprio centro. I dati sono trasmessi in formato tabellare senza alcuna possibilità di identificazione (né per paziente né per tempo) al centro principale dello studio (Emden Hospital) e lì forniti di un numero progressivo. Non è possibile accedere ai dati dei singoli centri di studio partecipanti.