Utvärdera ett CytoSorb-resultat vid septisk chock (ECSISS)

De primära effekterna av CytoSorb-terapi är, bland många andra, en förbättring av hemodynamik, metabolism och kapillärintegritet, med effekter av adsorption som verkar sträcka sig långt bortom enbart cytokinadsorption.

Kliniskt har flera publikationer visat att vissa patientpopulationer har mest nytta av adjuvant CytoSorb-behandling.

I en fallserie från utredarnas avdelning undersökte de effekterna av CytoSorb som tilläggsterapi på hemodynamiken och på kliniskt relevanta utfallsparametrar hos 26 patienter med septisk chock och indikationen för njurersättningsterapi. Behandlingen var associerad med hemodynamisk stabilisering och minskning av blodlaktatnivåerna. Den faktiska dödligheten var lägre än vad APACHE II-poängen förutspådde. Denna effekt var mer uttalad hos patienter där behandlingen inleddes inom 24 timmar efter diagnosen sepsis. Medicinska patienter verkade gynnas mer än postoperativa patienter när det gäller överlevnad.

Baserat på dessa resultat utförde utredarna ytterligare en studie på sju patienter med septisk chock och ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)-beroende akut respiratory distress syndrome (ARDS) behandlade med en kombinationsterapi av CytoSorb, kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) och veno- venös ECMO. Den kombinerade behandlingen var associerad med en signifikant stabilisering av hemodynamiken och en markant minskning av hyperlaktatemi. Dessutom visade patienterna också en signifikant förbättring av lungfunktionen och invasiv ventilation, och sjukdomens svårighetsgrad och organdysfunktion minskade signifikant under loppet av den kombinerade behandlingen, medan den observerade dödligheten bara var hälften av den som förutspåddes av APACHE II-poängen. Utredarna drar slutsatsen att CytoSorb kan vara ett potentiellt lovande behandlingsalternativ för patienter med refraktär ARDS under ECMO-terapi i samband med septisk chock.

Friesecke et al. prospektivt undersökt CytoSorb cytokinadsorption i kombination med standardvård hos 20 patienter med refraktär septisk chock (definierad som att öka vasopressordoserna för att bibehålla en MAP på 65 mmHg eller öka laktatnivåerna trots protokollbaserad chockbehandling under 6 timmar). CytoSorb-behandling påbörjades i genomsnitt efter 7,8±3,7 timmars chockbehandling. Efter start av CytoSorb kunde doserna av noradrenalin reduceras avsevärt både efter 6 (p=0,03) och 12 (p=0,001) timmar. Laktatclearance förbättrades också avsevärt. Reversering av septisk chock uppnåddes hos 13 (65 %) patienter, med en 28-dagars överlevnadsfrekvens på 45 % (med en SOFA förutsagd dödlighet på >80 %). Behandling med CytoSorb resulterade i chockreversering hos 2/3 av dessa svårbehandlade patienter. Data från CytoSorb-registret stöder också dessa observationer.

Sammanfattningsvis visar dessa data att vissa undergrupper av patienter (särskilt de med lunginflammation såväl som de mest kritiskt sjuka patienterna med en APACHE-poäng >35) särskilt drar nytta av CytoSorb-behandling och att en tidig behandlingsstart (i bästa fall)

Med tanke på den tillgängliga informationen analyserade utredarna sina befintliga data för dynamisk poängsättning av de första 6 timmarna i septisk chock, baserat på studien av Ferreira et al. Denna studie visade att en trendbedömning av SOFA-poängen under de första dagarna efter inläggning på intensivvårdsavdelningen möjliggjorde en mycket god prognos för patientens slutliga utfall.

Utredarna screenade data retrospektivt med hjälp av tröskelvärden för laktat, katekolaminbehov, volymkrav och behovet av ytterligare adjuvant terapi med en andra katekolamin och/eller användning av hydrokortison.

I denna första dataanalys fanns det en fördel i termer av överlevnad hos de patienter med lunginflammation, hos de där Cytosorb-behandling påbörjades åtminstone inom de första 24 timmarna av refraktär chock, och hos patienter med något högre poäng. Utredarna samlade därefter in denna retrospektiva poäng hos alla patienter som behandlades på deras avdelning och som diagnostiserades med septisk chock enligt sepsis-3 kriterier under åren 2014-2018. Återigen kunde fördelen - denna gång även jämfört med icke-Cytosorb-behandlade patienter - bekräftas.

För att validera dessa interna data mot neutrala andra patienter, planerar utredarna den retrospektiva dataanalys som beskrivs häri utförd som en multicenterstudie med 3 ytterligare avdelningar som också använder CytoSorb-terapi. Projektet involverar kollegor från Schweiz (Dr. Hübner, Münsterlingen), Tyskland (Dr. Jarczak, Storbritannien Eppendorf Hamburg) och från Österrike (Dr. Schwameis, Baden). Totalt sett kommer data från cirka 500 patienter att samlas in och analyseras retrospektivt (varav cirka 1/3 patienter har behandlats med CytoSorb).

Syftet är att skapa ett nytt bedömningssystem baserat på etablerade, kliniskt väl tillgängliga parametrar som laktat-, volym- och katekolaminterapi för att identifiera patienter med tidig refraktär septisk chock (Sepsis-3), som skulle ha störst nytta av adjuvant behandling med Cytosorb hemoadsorption .

För detta ändamål kommer fysiologiska patientrelaterade behandlingsdata från patienter med septisk chock som fick CytoSorb-behandling att jämföras retrospektivt med en kontrollgrupp som inte fick denna behandling.

Patienter som uppfyller ovan nämnda inklusionskriterier, det vill säga som är i ett tillstånd av septisk chock enligt Sepsis-3-definitionen (sepsis + katekolaminterapi och volymterapi + laktat >2 mmol/l) kommer att inkluderas. Data från inkluderade patienter kommer att föras in i en datamatris (se kapitlet 'Bedömda parametrar'). Varje parameter dokumenteras vid tidpunkten för diagnos av septisk chock samt 6 timmar senare för att analysera den dynamiska processen i den tidiga fasen av septisk chock. Tröskelvärdena är baserade på Sepsis-3-kriterier för septisk chock (laktatnivå >2 mmol/l), administrering av noradrenalin enligt SOFA-poängen (noradrenalin > 0,2 μg/kg/min) och volymbehov enligt Surviving Sepsis Riktlinjer (initial bolus 30 ml/kg kroppsvikt).

Varje patologiskt värde bedöms med 2 poäng. Minskande värden eller ingen förändring under den 6 timmar långa observationsperioden får inga poäng, ökande värden får 1 poäng, ökande värden >50 % av initialvärdet får 2 poäng (se datamatris). Om

I denna matris representeras septisk chock vanligtvis av en poäng på 5 poäng. Sex eller fler punkter indikerar en situation som inte längre svarar på standardterapi. All data lagras i respektive HIS på de inblandade sjukhusen och kan nås. Centraliserad databehandling kommer att ske vid avdelningen för anestesiologi och intensivvård vid Emdens sjukhus. Utredarna kommer att tillhandahålla sina uppgifter anonymt i tabellformat.

Varje parameter vid tidpunkten för septisk chockdiagnos (T0h) och 6 timmar (T6h) senare dokumenteras för att analysera den dynamiska processen vid tidig septisk chock.

Dessutom samlas också värden för laboratoriediagnostiska parametrar in 3 dagar efter diagnosen septisk chock (T72h).

De personuppgifter och resultat som samlas in som en del av detta forskningsprojekt är föremål för sekretess- och dataskyddsbestämmelser. De registreras på papper och lagras pseudonymiserade (krypterade) på databärare i de deltagande institutionerna under en period av 10 år. Namn och andra identifierare ersätts av en flersiffrig kod för att utesluta eller avsevärt komplicera identifieringen av studiedeltagare. Endast respektive studieläkare i sitt eget centrum har tillgång till koden som möjliggör en personlig tilldelning av studiedeltagarens uppgifter. Så snart forskningsändamålet tillåter kommer koden att raderas och de insamlade uppgifterna anonymiseras. Endast respektive studieläkare kan få tillgång till patienternas data i sitt eget centrum. Uppgifterna överförs i tabellformat utan möjlighet till identifiering (varken patientrelaterad eller tidsrelaterad) till huvudstudiecentret (Emden Hospital) och förses där med ett löpande nummer. Tillgång till data från de enskilda deltagande studiecentra är inte möjlig.