Vyhodnocení skóre CytoSorb při septickém šoku (ECSISS)

Primárními účinky léčby CytoSorbem jsou, mezi mnoha dalšími, zlepšení hemodynamiky, metabolismu a kapilární integrity, přičemž se zdá, že účinky adsorpce sahají daleko za pouhou adsorpci cytokinů.

Klinicky několik publikací prokázalo, že určité skupiny pacientů mají největší prospěch z adjuvantní léčby CytoSorbem.

V kazuistice z oddělení vyšetřovatelů zkoumali účinky CytoSorbu jako přídatné terapie na hemodynamiku a na klinicky relevantní výsledné parametry u 26 pacientů se septickým šokem a indikací renální substituční terapie. Léčba byla spojena s hemodynamickou stabilizací a snížením hladiny laktátu v krvi. Skutečná mortalita byla nižší, než předpovídalo skóre APACHE II. Tento účinek byl výraznější u pacientů, u kterých byla terapie zahájena do 24 hodin od diagnózy sepse. Zdálo se, že z hlediska přežití prospěli lékařští pacienti více než pacienti po chirurgickém zákroku.

Na základě těchto výsledků výzkumníci provedli další studii u sedmi pacientů se septickým šokem a syndromem akutní respirační tísně (ARDS) závislým na ECMO (extracorporeal membrána oxygenation) léčených kombinovanou terapií CytoSorb, kontinuální renální substituční terapií (CRRT) a veno- žilní ECMO. Kombinovaná léčba byla spojena s významnou stabilizací hemodynamiky a výrazným snížením hyperlaktatémie. Kromě toho pacienti také vykázali významné zlepšení plicních funkcí a invazivitu ventilace a závažnost onemocnění a orgánová dysfunkce se v průběhu kombinované léčby významně snížily, zatímco pozorovaná mortalita byla pouze poloviční oproti předpovědi skóre APACHE II. Výzkumníci dospěli k závěru, že CytoSorb může být potenciálně slibnou léčebnou možností pro pacienty s refrakterním ARDS pod terapií ECMO v kontextu septického šoku.

Friesecke a kol. prospektivně zkoumali adsorpci cytokinů CytoSorb v kombinaci se standardní péčí u 20 pacientů s refrakterním septickým šokem (definovaným jako zvýšení dávek vasopresoru k udržení MAP na 65 mmHg nebo zvýšení hladiny laktátu navzdory šokové terapii založené na protokolu po dobu 6 hodin). Léčba CytoSorbem byla zahájena v průměru po 7,8±3,7 hodinách šokové terapie. Po zahájení CytoSorbu mohly být dávky norepinefrinu významně sníženy jak po 6 (p=0,03), tak po 12 (p=0,001) hodin. Výrazně se také zlepšila clearance laktátu. Zvratu septického šoku bylo dosaženo u 13 (65 %) pacientů s 28denní mírou přežití 45 % (s předpokládanou mortalitou SOFA > 80 %). Léčba CytoSorbem vedla ke zvratu šoku u 2/3 těchto obtížně léčitelných pacientů. Data z registru CytoSorb také podporují tato pozorování.

V souhrnu tato data ukazují, že určité podskupiny pacientů (zejména pacienti s pneumonií a také nejkritičtěji nemocní pacienti se skóre APACHE >35) mají z léčby CytoSorbem prospěch a že včasné zahájení léčby (v nejlepším případě

Vzhledem k dostupným informacím vyšetřovatelé analyzovali svá stávající data pro dynamické hodnocení prvních 6 hodin v septickém šoku na základě studie Ferreira et al. Tato studie ukázala, že hodnocení trendu skóre SOFA během prvních dnů po přijetí na jednotku intenzivní péče umožnilo velmi dobrou prognózu konečného výsledku pacienta.

Výzkumníci retrospektivně provedli screening dat pomocí prahových hodnot laktátu, potřeby katecholaminů, objemových požadavků a potřeby další adjuvantní terapie druhým katecholaminem a/nebo aplikace hydrokortizonu.

V této první analýze dat byla výhoda z hlediska přežití u pacientů s pneumonií, u těch, kde byla léčba Cytosorbem zahájena alespoň během prvních 24 hodin po refrakterním šoku, au pacientů s mírně vyšším skóre. Toto retrospektivní skóre vyšetřovatelé následně shromáždili u všech pacientů léčených na jejich oddělení, u kterých byl diagnostikován septický šok podle kritérií sepse-3 v letech 2014-2018. Opět se dal potvrdit přínos – tentokrát i ve srovnání s pacienty neléčenými Cytosorbem.

Za účelem ověření těchto interních dat proti neutrálním ostatním pacientům plánují vyšetřovatelé zde popsanou retrospektivní analýzu dat provedenou jako multicentrická studie se 3 dalšími odděleními, která také používají terapii CytoSorb. Na projektu se podílejí kolegové ze Švýcarska (Dr. Hübner, Münsterlingen), Německo (Dr. Jarczak, UK Eppendorf Hamburg) a z Rakouska (Dr. Schwameis, Bádensko). Celkově budou retrospektivně shromážděna a analyzována data od přibližně 500 pacientů (z nichž přibližně 1/3 pacientů byla léčena CytoSorbem).

Cílem je vytvořit nový hodnotící systém založený na zavedených, klinicky dobře dostupných parametrech, jako je laktátová, objemová a katecholaminová terapie, k identifikaci pacientů s časným refrakterním septickým šokem (Sepse-3), kteří by nejvíce profitovali z adjuvantní terapie hemoadsorpcí Cytosorb. .

Pro tento účel budou data o fyziologické léčbě pacientů se septickým šokem, kteří byli léčeni CytoSorbem, retrospektivně porovnána s kontrolní skupinou, která tuto léčbu nepodstoupila.

Zařazeni budou pacienti, kteří splňují výše uvedená zařazovací kritéria, tj. jsou ve stavu septického šoku dle definice Sepse-3 (sepse + katecholaminová terapie a objemová terapie + laktát >2 mmol/l). Údaje o zařazených pacientech budou vloženy do datové matice (viz kapitola „Hodnocené parametry“). Každý parametr je dokumentován v době diagnózy septického šoku a také o 6 hodin později pro analýzu dynamického procesu v časné fázi septického šoku. Prahové hodnoty vycházejí z kritérií Sepse-3 septického šoku (hladina laktátu >2 mmol/l), podání norepinefrinu podle skóre SOFA (norepinefrin > 0,2 μg/kg/min) a objemového požadavku podle přežívající sepse. Pokyny (počáteční bolus 30 ml/kg tělesné hmotnosti).

Každá patologická hodnota je hodnocena 2 body. Klesající hodnoty nebo žádná změna během 6 hodin pozorování nezískají žádné body, rostoucí hodnoty obdrží 1 bod, rostoucí hodnoty > 50 % počáteční hodnoty obdrží 2 body (viz datová matice). Li

V této matici je septický šok typicky reprezentován skóre 5 bodů. Šest nebo více bodů označuje situaci, která již nereaguje na standardní terapii. Všechna data jsou uložena v příslušných NIS zapojených nemocnic a jsou přístupná. Centralizované zpracování dat bude probíhat na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny nemocnice v Emdenu. Vyšetřovatelé poskytnou svá data anonymně v tabulkovém formátu.

Každý parametr v době diagnózy septického šoku (T0h) a 6 hodin (T6h) později je dokumentován pro analýzu dynamického procesu v časném septickém šoku.

Kromě toho se 3 dny po diagnóze septického šoku (T72h) shromažďují také hodnoty laboratorních diagnostických parametrů.

Osobní údaje a zjištění shromážděné v rámci tohoto výzkumného projektu podléhají předpisům o důvěrnosti a ochraně údajů. Jsou zaznamenány na papíře a pseudonymizované (šifrované) uloženy na datových nosičích v zúčastněných institucích po dobu 10 let. Jméno a další identifikátory jsou nahrazeny vícemístným kódem, aby se vyloučila nebo podstatně zkomplikovala identifikace účastníků studie. Přístup ke kódu, který umožňuje osobní přiřazení údajů účastníka studie, má pouze příslušný studijní lékař ve svém vlastním centru. Jakmile to účel výzkumu dovolí, kód bude smazán a shromážděná data budou anonymizována. K údajům pacientů ve vlastním centru má přístup pouze příslušný studijní lékař. Data jsou předávána v tabulkovém formátu bez jakékoli možnosti identifikace (netýkající se pacienta ani času) do hlavního studijního centra (Nemocnice v Emdenu) a tam opatřena pořadovým číslem. Přístup k datům jednotlivých zúčastněných studijních center není možný.