Valutazione della sensazione laringofaringea nella disfonia spasmodica degli adduttori (SDTT)

Reclutamento dei partecipanti I soggetti con adduttore di tipo LD (AdLD) sono stati identificati e reclutati tramite annunci pubblicitari e dai medici dello studio presso la loro istituzione. Gli annunci pubblicitari sono stati collocati fisicamente nella clinica dell'UCSF Voice and Swallowing Center e sono stati consegnati elettronicamente attraverso il sito web della National Spasmodic Dysphonia Association e ai gruppi di supporto dell'area LD ("disfonia spasmodica").

Gli adulti di età superiore a 18 anni con AdLD sono stati inclusi se avevano ricevuto una diagnosi stabilita da una valutazione multidisciplinare da parte di un laringologo specializzato e di un logopedista specializzato in logopedia. I soggetti con diagnosi effettuata da un medico esterno alla struttura dello studio sono stati valutati di persona da un laringologo specializzato per confermare la loro idoneità a questo studio. Tutti i pazienti dovevano avere un'anamnesi di risposta favorevole al trattamento con tossina botulinica intra-laringea A (BtxA), come ulteriore dimostrazione della corretta diagnosi di ADLD. Ciò è stato particolarmente utile per i pazienti inizialmente diagnosticati al di fuori del nostro centro. I soggetti con LD di tipo abduttore o misto non sono stati inclusi nel presente studio a causa della loro bassa incidenza, ma è stato accettato il concomitante tremore essenziale (ET) del tratto vocale.

Sono stati esclusi anche i pazienti che presentavano una storia di: malattie laringee concomitanti o condizioni diverse da AdLD+/-ET; disturbo emorragico o uso attuale di anticoagulanti; radiazioni della testa e del collo; uso attivo del tabacco; o bere più di due bevande alcoliche al giorno. Se alla laringoscopia venivano notate lesioni e/o masse laringofaringee che impedivano una o più strutture laringofaringee anomale o un eccessivo gocciolamento retronasale, l'esame veniva interrotto e i pazienti venivano esclusi. Prima del test, i soggetti hanno anche completato le misure di esito riferite dal paziente (PROM) specifiche per i sintomi, tra cui: Reflux Symptom Index (RSI),18 Voice Handicap Index-10 (VHI-10),19 Dispnea Index (DI),20 Cough Severity Index (CSI),21 e Strumento di valutazione alimentare-10 (EAT-10).22 Questi PROM vengono raccolti standardmente come parte della routine clinica per tutti i pazienti sottoposti a valutazione presso questo centro e sono riportati qui per la caratterizzazione olistica di questi soggetti ma non intesi come un riflesso o una misura della gravità del loro AdLD. Infine, per evitare qualsiasi effetto fisico potenzialmente confondente derivante dall'iniezione (ad esempio edema delle corde vocali), non è stato eseguito alcun test nelle due settimane immediatamente successive al trattamento con BtxA. Per comodità dei pazienti e per facilitare il massimo arruolamento, ai pazienti è stato consentito di sottoporsi al test in qualsiasi momento al di fuori di questa finestra post-iniezione, sebbene la maggior parte abbia effettuato il test immediatamente prima di un’iniezione di BtxA nello stesso giorno.

I controlli sani sono stati definiti come adulti di età compresa tra 18 e 85 anni senza malattia laringofaringea ed erano soggetti agli stessi criteri di screening ed esclusione.23 Inoltre, i controlli sono stati esclusi se presentavano misure di esito anomale riportate dai pazienti (ad es. Punteggio Reflux Symptom Index (RSI)> 13, punteggio Eating Assessment Tool-10 (EAT-10)> 2 o punteggio Voice Handicap Index-10 (VHI-10)> 11).

Dispositivo estesiometro Come sottolineato nel lavoro precedente, sono stati utilizzati monofilamenti di nylon modificati fissati all'estremità dei cateteri a lume aperto a 5 French per fornire stimoli tattili alle sottosedi laringofaringee.12 La Food and Drug Administration (FDA) ha precedentemente stabilito che l'estesiometro è uno studio sul dispositivo a rischio non significativo (NSR) (Q190371/S001). Tre dimensioni di monofilamento di nylon (6-0, 5-0, 4-0) sono state tagliate a una lunghezza calibrata di 30 mm per fornire tre distinti stimoli tattili di forza crescente, noti come forza di punta. I monofilamenti 6-0, 5-0 e 4-0 forniscono una forza media crescente rispettivamente di 0,03 g, 0,11 g e 0,30 g.12 È stato creato un monofilamento "4,5-0" con resistenza intermedia utilizzando un monofilamento 5-0 di 25 mm di lunghezza, che ha dimostrato di avere una forza di flessione media di 0,19 g.23 Durante i test, i monofilamenti sono stati fatti passare attraverso il canale di lavoro di un laringoscopio flessibile ENF-VT2 (Olympus America, Inc., Center Valley, PA) per consentire la visualizzazione diretta e la stimolazione simultanea delle sottosedi laringofaringee.

Valutazione sensoriale laringofaringea Tutti i soggetti sono stati sottoposti a un protocollo standard per la valutazione sensoriale laringofaringea. Ciò è stato descritto in dettaglio in precedenza ma brevemente rivisto di nuovo qui.12,13 Prima del test, i soggetti sono stati sottoposti a screening per eventuali cambiamenti recenti nelle condizioni che influenzano la voce e la deglutizione per accertare i criteri di inclusione mantenuti dai soggetti. Tre ricercatori hanno eseguito test laringofaringei: 1) uno per azionare il laringoscopio; 2) uno per manovrare il monofilo dell'estesiometro; e 3) uno per monitorare i test, registrare la risposta soggettiva del paziente e osservare le risposte di tosse/conati di vomito/deglutizione.

Un investigatore ha quindi esaminato entrambi i passaggi nasali con uno speculum nasale, selezionando il percorso più brevettabile per l'inserimento del laringoscopio. Il passaggio nasale più pervio è stato anestetizzato localmente con batuffoli di cotone imbevuti in una miscela 50/50 di lidocaina cloridrato al 4% e neosinefrina. I batuffoli di cotone sono stati compressi per rimuovere il liquido in eccesso ed evitare fuoriuscite involontarie posteriormente al rinofaringe e potenzialmente alla laringe, e lasciati in sede per cinque minuti.

Il laringoscopio canalizzato è stato quindi inserito lungo il meato inferiore verso la parete nasofaringea posteriore. Il monofilamento 6-0 è stato premuto contro la parete nasofaringea posteriore e rimosso rapidamente per stabilire una forza percettiva pari a "1". Se i soggetti erano insensibili a questa stimolazione, la dimensione del monofilamento veniva aumentata in modo incrementale (cioè 5-0, 4,5-0 e 4-0) fino a quando lo stimolo veniva percepito, per stabilire questo ancoraggio interno. Secondo il protocollo validato e standardizzato, tutti i partecipanti all'AdLD sono stati stimolati a sinistra, consentendo la massima visualizzazione delle corde vocali durante il test grazie alla configurazione della fotocamera del laringoscopio flessibile. Solo quattro controlli sono stati stimolati sul lato destro, durante le prime fasi del test.

Iniziando con il monofilamento 6-0, è stato presentato lo stimolo previsto al seno piriforme laterale (LPS), seguito dalla piega ariepiglottica (AEF) e dalle false corde vocali (FVF). (Figura 1) Ai partecipanti è stato chiesto di alzare la mano quando veniva rilevato lo stimolo, quindi il team di studio ha chiesto di riportare un "punteggio" di forza percettiva, rispetto alla forza di ancoraggio nasofaringeo di 1. La risposta LAR è stata osservata e registrata dal gruppo di studio. Una risposta negativa è stata definita come una mancanza di LAR a due stimoli appropriati. Sono state registrate anche risposte con vomito o tosse all'erogazione di stimoli, presupponendo una LAR positiva durante queste osservazioni.

LPS e AEF sono stati testati in ordine di stimolo crescente: monofilamenti 5-0, 4.5-0 e 4-0. Le false corde vocali (FVF) sono state testate per ultime, nello stesso ordine crescente di resistenza del monofilamento. Il test della FVF è terminato dopo la prima LAR osservata, data la sensibilità del sito, presupponendo che fossero presenti anche risposte positive per una maggiore resistenza del monofilamento.

Valutazione LAR La conferma della LAR è stata determinata utilizzando l'analisi post-hoc fotogramma per fotogramma delle registrazioni video. L'adduzione unilaterale o bilaterale delle corde vocali in seguito all'erogazione dello stimolo è stata registrata come risposta positiva. Dopo la revisione, gli stimoli venivano esclusi se non producevano il 10-30% di instabilità del monofilamento (come osservato dal revisore), erano intrappolati dalla saliva o non riuscivano a comprimersi ortogonalmente alla superficie della mucosa. Inoltre, se la linea visiva di visualizzazione dell'adduzione delle corde vocali era ostruita o confusa dalla fonazione, gli stimoli venivano esclusi. Tutti gli stimoli sono stati revisionati da un ricercatore dello studio e il 30% degli stimoli sono stati revisionati da un secondo revisore in cieco. I disaccordi sono stati riconciliati da un terzo revisore in cieco.