Evaluación de la sensibilidad laringofaríngea en la disfonía espasmódica aductora (SDTT)

Reclutamiento de participantes Los sujetos con LD tipo aductor (AdLD) fueron identificados y reclutados mediante anuncios y por los médicos del estudio en su institución. Los anuncios se colocaron físicamente en la clínica del Centro de Voz y Deglución de la UCSF y se entregaron electrónicamente a través del sitio web de la Asociación Nacional de Disfonía Espasmódica y a los grupos de apoyo de LD ("disfonía espasmódica") del área.

Se incluyeron adultos mayores de 18 años con AdLD si recibieron un diagnóstico establecido mediante una evaluación multidisciplinaria realizada por un laringólogo capacitado y un logopeda especializado en la voz. Los sujetos diagnosticados por un médico fuera del centro del estudio fueron evaluados en persona por un laringólogo capacitado para confirmar su elegibilidad para este estudio. Se requirió que todos los pacientes tuvieran antecedentes de respuesta favorable al tratamiento con toxina botulínica A (BtxA) intralaríngea, como demostración adicional del diagnóstico correcto de ADLD. Esto fue especialmente útil para los pacientes diagnosticados inicialmente fuera de nuestro centro. Los sujetos con LD de tipo abductor o mixto no fueron incluidos en el presente estudio debido a su baja incidencia, pero se aceptó el temblor esencial (TE) concurrente del tracto vocal.

Los pacientes también fueron excluidos si tenían antecedentes de: enfermedades laríngeas concurrentes o afecciones distintas de AdLD+/-ET; trastorno hemorrágico o uso actual de anticoagulación; radiación de cabeza y cuello; consumo activo de tabaco; o beber más de dos bebidas alcohólicas al día. Si en la laringoscopia se observaban lesiones y/o masas laringofaríngeas que impedían estructuras laringofaríngeas anormales o goteo posnasal excesivo, se detenía el examen y se excluía a los pacientes. Antes de las pruebas, los sujetos también completaron medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) específicas de síntomas, que incluyen: Índice de síntomas de reflujo (RSI),18 Índice de discapacidad de la voz-10 (VHI-10),19 Índice de disnea (DI),20 Índice de gravedad de la tos (CSI),21 y Herramienta de evaluación de la alimentación-10 (EAT-10).22 Estas PROM se recopilan de manera estándar como parte de la rutina clínica para todos los pacientes sometidos a evaluación en este centro y se informan en este documento para una caracterización holística de estos sujetos, pero no pretenden ser un reflejo o una medida de la gravedad de su AdLD. Por último, para evitar cualquier efecto físico potencialmente confuso de la inyección (p. ej., edema de las cuerdas vocales), no se realizó ninguna prueba en las dos semanas inmediatamente posteriores al tratamiento con BtxA. Para comodidad del paciente y para facilitar la inscripción máxima, a los pacientes se les permitió someterse a pruebas en cualquier momento fuera de esta ventana posterior a la inyección, aunque la mayoría realizó las pruebas inmediatamente antes de una inyección de BtxA el mismo día.

Los controles sanos se definieron como adultos entre 18 y 85 años sin enfermedad laringofaríngea y estuvieron sujetos a los mismos criterios de detección y exclusión.23 Además, se excluyeron los controles si tenían medidas de resultado anormales informadas por el paciente (es decir, Puntuación del índice de síntomas de reflujo (RSI) > 13, puntuación de la herramienta de evaluación de la alimentación-10 (EAT-10) > 2, o puntuación del índice de discapacidad de la voz-10 (VHI-10) > 11).

Dispositivo de estesiómetro Como se describió en trabajos anteriores, se utilizaron monofilamentos de nailon modificados fijados al extremo de catéteres de luz abierta de 5 French para administrar estímulos táctiles a los subsitios laringofaríngeos.12 La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha dictaminado anteriormente que el estesiómetro es un estudio de dispositivo de riesgo no significativo (NSR) (Q190371/S001). Se cortaron tres tamaños de monofilamento de nailon (6-0, 5-0, 4-0) a una longitud calibrada de 30 mm para generar tres estímulos táctiles distintos de fuerza creciente, conocida como fuerza de pandeo. Los monofilamentos 6-0, 5-0 y 4-0 ejercen una fuerza media creciente de 0,03 g, 0,11 gy 0,30 g, respectivamente.12 Se creó un monofilamento de resistencia intermedia "4,5-0" utilizando un monofilamento 5-0 de 25 mm de longitud, que se ha demostrado que tiene una fuerza de pandeo media de 0,19 g.23 Durante las pruebas, los monofilamentos se pasaron a través del canal de trabajo de un laringoscopio ENF-VT2 flexible (Olympus America, Inc., Center Valley, PA) para permitir la visualización directa y la estimulación simultánea de los subsitios laringofaríngeos.

Evaluación sensorial laringofaríngea Todos los sujetos se sometieron a un protocolo estándar para la evaluación sensorial laringofaríngea. Esto se ha descrito en detalle anteriormente, pero se vuelve a revisar brevemente aquí.12,13 Antes de las pruebas, los sujetos fueron evaluados para detectar cualquier cambio reciente en las condiciones que afectaban la voz y la deglución para determinar los criterios de inclusión mantenidos por los sujetos. Tres investigadores ejecutaron pruebas laringofaríngeas: 1) uno para operar el laringoscopio; 2) uno para maniobrar el monofilamento del estesiómetro; y 3) uno para monitorear las pruebas, registrar la respuesta subjetiva del paciente y observar las respuestas de tos, náuseas y deglución.

Luego, un investigador examinó ambos conductos nasales con un espéculo nasal, seleccionando la vía más permeable para la inserción del laringoscopio. El conducto nasal más permeable se anestesió tópicamente con compresas algodonosas empapadas en una mezcla 50/50 de clorhidrato de lidocaína al 4% y neosinefrina. Las compresas algodonosas se comprimieron para eliminar el exceso de líquido y evitar derrames involuntarios posteriormente a la nasofaringe y potencialmente a la laringe, y se dejaron en su lugar durante cinco minutos.

Luego se insertó el laringoscopio canalizado a lo largo del meato inferior hacia la pared nasofaríngea posterior. Se presionó el monofilamento 6-0 contra la pared nasofaríngea posterior y se retiró rápidamente para establecer una fuerza de percepción de "1". Si los sujetos no tenían sensibilidad a esta estimulación, el tamaño del monofilamento se incrementaba progresivamente (es decir, 5-0, 4,5-0 y 4-0) hasta que se percibía el estímulo, para establecer este anclaje interno. Según el protocolo estandarizado y validado, todos los participantes con AdLD fueron estimulados en el lado izquierdo, lo que permitió una visualización máxima de las cuerdas vocales durante la prueba debido a la configuración de la cámara del laringoscopio flexible. Sólo cuatro controles fueron estimulados en el lado derecho, durante las primeras fases de la prueba.

Comenzando con el monofilamento 6-0, se presentó el estímulo planificado al seno piriforme lateral (LPS), seguido del pliegue ariepiglótico (AEF) y las cuerdas vocales falsas (FVF). (Figura 1) Se indicó a los participantes que levantaran la mano cuando se detectara el estímulo y luego el equipo del estudio les pidió que informaran una "puntuación" de fuerza perceptiva, en comparación con la fuerza del anclaje nasofaríngeo de 1. Se observó y registró la respuesta LAR. por el equipo de estudio. Una respuesta negativa se definió como la falta de LAR ante dos estímulos apropiados. También se registró la respuesta de náuseas o tos a la entrega de estímulos, asumiendo un LAR positivo durante estas observaciones.

El LPS y el AEF se probaron en orden creciente de estímulo: monofilamentos 5-0, 4,5-0 y 4-0. Las cuerdas vocales falsas (FVF) se probaron en último lugar, en el mismo orden de resistencia creciente del monofilamento. Las pruebas de FVF terminaron después del primer LAR observado dada la sensibilidad del sitio, suponiendo que también estarían presentes respuestas positivas para una mayor resistencia del monofilamento.

Evaluación de LAR La confirmación de LAR se determinó mediante un análisis post hoc cuadro por cuadro de grabaciones de vídeo. La aducción de cuerdas vocales unilateral o bilateral después de la entrega del estímulo se registró como una respuesta positiva. Tras la revisión, se excluyeron los estímulos si no producían entre un 10% y un 30% de pandeo del monofilamento (como observó el revisor), quedaban atrapados por la saliva o no podían comprimirse ortogonalmente a la superficie de la mucosa. Además, si la línea de visión de visualización de la aducción de las cuerdas vocales estaba obstruida o confundida por la fonación, se excluyeron los estímulos. Todos los estímulos fueron revisados ​​por un investigador del estudio y el 30 % de los estímulos fueron revisados ​​por un segundo revisor ciego. Los desacuerdos fueron conciliados por un tercer revisor ciego.