Bewertung der Laryngopharynx-Sensation bei krampfhafter Adduktor-Dysphonie (SDTT)

Rekrutierung von Teilnehmern Probanden mit Adduktorentyp LD (AdLD) wurden durch Anzeigen und von Studienärzten an ihrer Einrichtung identifiziert und rekrutiert. Werbung wurde physisch in der Klinik des UCSF Voice and Swallowing Center platziert und elektronisch über die Website der National Spasmodic Dysphonia Association und an regionale LD-Selbsthilfegruppen („spasmodische Dysphonie“) übermittelt.

Erwachsene über 18 Jahre mit AdLD wurden eingeschlossen, wenn sie eine Diagnose erhielten, die durch eine multidisziplinäre Beurteilung durch einen ausgebildeten Laryngologen und Sprachpathologen mit Spezialisierung auf Stimme festgestellt wurde. Probanden, die von einem Arzt außerhalb der Studieneinrichtung diagnostiziert wurden, wurden persönlich von einem ausgebildeten Laryngologen untersucht, um ihre Eignung für diese Studie zu bestätigen. Als weiterer Beweis für die korrekte Diagnose von ADLD musste bei allen Patienten in der Vorgeschichte ein positives Ansprechen auf die Behandlung mit intralaryngealem Botulinumtoxin A (BtxA) vorliegen. Dies war besonders hilfreich für Patienten, bei denen die Diagnose ursprünglich außerhalb unseres Zentrums gestellt wurde. Personen mit Abduktoren- oder gemischtem LD-Typ wurden aufgrund ihrer geringen Inzidenz nicht in die vorliegende Studie einbezogen, ein gleichzeitiger essentieller Tremor (ET) des Stimmtrakts wurde jedoch akzeptiert.

Patienten wurden auch ausgeschlossen, wenn sie in der Vorgeschichte Folgendes hatten: gleichzeitige Kehlkopferkrankungen oder andere Erkrankungen als AdLD+/-ET; Blutgerinnungsstörung oder aktuelle Anwendung von Antikoagulanzien; Kopf- und Halsstrahlung; aktiver Tabakkonsum; oder mehr als zwei alkoholische Getränke pro Tag trinken. Wenn bei der Laryngoskopie laryngopharyngeale Läsionen und/oder Raumforderungen, behindernde abnormale laryngopharyngeale Strukturen oder übermäßiger postnasaler Tropfen festgestellt wurden, wurde die Untersuchung abgebrochen und die Patienten wurden ausgeschlossen. Vor dem Test führten die Probanden außerdem symptomspezifische Patientenberichte (PROMs) durch, darunter: Reflux Symptom Index (RSI),18 Voice Handicap Index-10 (VHI-10),19 Dyspnoe Index (DI),20 Hustenschwereindex (CSI),21 und Eating Assessment Tool-10 (EAT-10).22 Diese PROMs werden standardmäßig im Rahmen der klinischen Routineuntersuchung für alle Patienten erhoben, die in diesem Zentrum einer Untersuchung unterzogen werden. Sie werden hier zur ganzheitlichen Charakterisierung dieser Probanden angegeben, sind jedoch nicht als Spiegelbild oder Maß für den Schweregrad ihrer AdLD gedacht. Um schließlich mögliche störende körperliche Auswirkungen der Injektion (z. B. Stimmlippenödem) zu vermeiden, wurden in den zwei Wochen unmittelbar nach der BtxA-Behandlung keine Tests durchgeführt. Aus Bequemlichkeitsgründen für die Patienten und zur Erleichterung einer maximalen Rekrutierung durften sich die Patienten zu jedem Zeitpunkt außerhalb dieses Zeitfensters nach der Injektion einem Test unterziehen, obwohl die Mehrheit den Test unmittelbar vor einer BtxA-Injektion am selben Tag durchführte.

Als gesunde Kontrollpersonen galten Erwachsene im Alter zwischen 18 und 85 Jahren ohne Kehlkopferkrankung und sie unterlagen denselben Screening- und Ausschlusskriterien.23 Darüber hinaus wurden Kontrollpersonen ausgeschlossen, wenn sie abnormale, vom Patienten berichtete Ergebnismaße aufwiesen (d. h. Reflux Symptom Index (RSI)-Wertung > 13, Eating Assessment Tool-10 (EAT-10)-Wertung >2 oder Voice Handicap Index-10 (VHI-10)-Wertung > 11).

Ästhesiometer-Gerät Wie in früheren Arbeiten beschrieben, wurden modifizierte Nylon-Monofilamente, die am Ende von 5-French-Kathetern mit offenem Lumen befestigt waren, verwendet, um taktile Reize an laryngopharyngeale Unterstellen zu liefern.12 Die Food and Drug Administration (FDA) hat zuvor entschieden, dass es sich bei dem Ästhesiometer um eine Gerätestudie ohne signifikantes Risiko (NSR) handelt (Q190371/S001). Drei Nylon-Monofilamentgrößen (6-0, 5-0, 4-0) wurden auf eine kalibrierte Länge von 30 mm zugeschnitten, um drei verschiedene taktile Reize mit zunehmender Stärke, bekannt als Knickkraft, zu liefern. Die 6-0-, 5-0- und 4-0-Monofilamente liefern eine zunehmende mittlere Kraft von 0,03 g, 0,11 g bzw. 0,30 g.12 Ein „4,5-0“-Monofilament mit mittlerer Stärke wurde unter Verwendung eines 5-0-Monofilaments mit einer Länge von 25 mm hergestellt, das nachweislich eine mittlere Knickkraft von 0,19 g aufweist.23 Während des Tests wurden die Monofilamente durch den Arbeitskanal eines flexiblen ENF-VT2-Laryngoskops (Olympus America, Inc., Center Valley, PA) geführt, um eine direkte Visualisierung und gleichzeitige Stimulation der laryngopharyngealen Teilbereiche zu ermöglichen.

Laryngopharyngeale sensorische Bewertung Alle Probanden wurden einem Standardprotokoll zur laryngopharyngealen sensorischen Bewertung unterzogen. Dies wurde bereits ausführlich beschrieben, hier aber noch einmal kurz besprochen.12,13 Vor dem Test wurden die Probanden auf aktuelle Veränderungen der Stimm- und Schluckbeschwerden untersucht, um die von den Probanden festgelegten Einschlusskriterien zu ermitteln. Drei Untersucher führten laryngopharyngeale Tests durch: 1) einer für die Bedienung des Laryngoskops; 2) eine zum Manövrieren des Ästhesiometer-Monofilaments; und 3) eine zur Überwachung der Tests, zur Aufzeichnung der subjektiven Patientenreaktion und zur Beobachtung der Husten-/Würge-/Schluckreaktionen.

Anschließend untersuchte ein Untersucher beide Nasenwege mit einem Nasenspekulum und wählte den offeneren Weg für die Einführung des Laryngoskops aus. Der offenere Nasengang wurde mit Wattestäbchen, die in einer 50/50-Mischung aus 4 % Lidocainhydrochlorid und Neosynephrin getränkt waren, lokal anästhesiert. Die Wattestäbchen wurden zusammengedrückt, um überschüssige Flüssigkeit zu entfernen und ein unbeabsichtigtes Verschütten hinter dem Nasopharynx und möglicherweise dem Kehlkopf zu verhindern, und fünf Minuten lang an Ort und Stelle belassen.

Das kanalisierte Laryngoskop wurde dann entlang des unteren Gehörgangs in Richtung der hinteren Nasopharynxwand eingeführt. Das 6-0-Monofilament wurde gegen die hintere Nasopharynxwand gedrückt und schnell entfernt, um eine Wahrnehmungsstärke von „1“ zu ermitteln. Wenn die Probanden diesen Reiz nicht wahrnahmen, wurde die Monofilamentgröße schrittweise erhöht (d. h. 5-0, 4,5-0 und 4-0), bis der Reiz wahrgenommen wurde, um diesen inneren Anker zu etablieren. Gemäß dem validierten, standardisierten Protokoll wurden alle AdLD-Teilnehmer auf der linken Seite stimuliert, was aufgrund der Kamerakonfiguration des flexiblen Laryngoskops eine maximale Visualisierung der Stimmlippen während des Tests ermöglichte. In den ersten Testphasen wurden auf der rechten Seite nur vier Kontrollen stimuliert.

Beginnend mit dem 6-0-Monofilament wurde der Sinus pyriformis lateralis (LPS) mit dem geplanten Reiz präsentiert, gefolgt von der aryepiglottischen Falte (AEF) und den falschen Stimmlippen (FVF). (Abbildung 1) Die Teilnehmer wurden angewiesen, ihre Hand zu heben, wenn der Reiz erkannt wurde, und wurden dann vom Studienteam gebeten, einen „Score“ der Wahrnehmungsstärke im Vergleich zur nasopharyngealen Ankerstärke von 1 anzugeben. Die LAR-Reaktion wurde beobachtet und aufgezeichnet durch das Studienteam. Eine negative Reaktion wurde als Mangel an LAR auf zwei geeignete Reize definiert. Es wurden auch Würge- oder Hustenreaktionen auf die Reizabgabe aufgezeichnet, wobei bei diesen Beobachtungen von einem positiven LAR ausgegangen wurde.

LPS und AEF wurden in der Reihenfolge zunehmender Reize getestet: 5-0, 4,5-0 und 4-0 Monofilamente. Die falschen Stimmlippen (FVF) wurden zuletzt getestet, in der gleichen Reihenfolge zunehmender Monofilamentstärke. Der FVF-Test wurde nach dem ersten beobachteten LAR aufgrund der Empfindlichkeit der Stelle abgebrochen, wobei davon ausgegangen wurde, dass auch positive Reaktionen auf eine erhöhte Monofilamentfestigkeit vorliegen würden.

LAR-Bewertung Die Bestätigung von LAR wurde mithilfe einer Post-hoc-Bild-für-Bild-Analyse von Videoaufzeichnungen ermittelt. Als positive Reaktion wurde die ein- oder beidseitige Adduktion der Stimmlippen nach der Reizabgabe erfasst. Bei der Überprüfung wurden Reize ausgeschlossen, die keine 10–30 %ige Knickung des Monofilaments hervorriefen (wie vom Prüfer beobachtet), im Speichel eingeschlossen waren oder sich nicht orthogonal zur Schleimhautoberfläche komprimieren ließen. Darüber hinaus wurden die Reize ausgeschlossen, wenn die Sichtlinie zur Visualisierung der Stimmlippenadduktion durch die Phonation behindert oder beeinträchtigt war. Alle Stimuli wurden von einem Studienprüfer überprüft, wobei 30 % der Stimuli von einem verblindeten zweiten Prüfer überprüft wurden. Meinungsverschiedenheiten wurden von einem verblindeten dritten Gutachter beigelegt.