Avaliação da Sensação Laringofaríngea na Disfonia Espasmódica Adutora (SDTT)

Recrutamento de participantes Os indivíduos com LD tipo adutor (AdLD) foram identificados e recrutados por anúncios e pelos médicos do estudo em sua instituição. Os anúncios foram colocados fisicamente na clínica do Centro de Voz e Deglutição da UCSF e entregues eletronicamente através do site da National Spasmodic Dysphonia Association e para grupos de apoio da área LD ("disfonia espasmódica").

Adultos maiores de 18 anos com AdLD foram incluídos se recebessem um diagnóstico estabelecido por uma avaliação multidisciplinar por um laringologista treinado e um fonoaudiólogo especializado em voz. Os indivíduos diagnosticados por um médico fora das instalações do estudo foram avaliados pessoalmente por um laringologista treinado pela bolsa para confirmar sua elegibilidade para este estudo. Todos os pacientes foram obrigados a ter histórico de resposta favorável ao tratamento com toxina botulínica A intralaríngea (BtxA), como demonstração adicional do diagnóstico correto de ADLD. Isto foi especialmente útil para pacientes inicialmente diagnosticados fora do nosso centro. Indivíduos com LD tipo abdutor ou misto não foram incluídos no presente estudo devido à sua baixa incidência, mas o tremor essencial (TE) concomitante do trato vocal foi aceito.

Os pacientes também foram excluídos se tivessem histórico de: doenças laríngeas concomitantes ou condições diferentes de AdLD+/-ET; distúrbio hemorrágico ou uso atual de anticoagulação; radiação de cabeça e pescoço; uso ativo de tabaco; ou beber mais de duas bebidas alcoólicas por dia. Se lesões e/ou massas laringofaríngeas, estruturas laringofaríngeas impeditivas ou gotejamento pós-nasal excessivo fossem observados na laringoscopia, o exame era interrompido e os pacientes eram excluídos. Antes do teste, os indivíduos também preencheram medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) específicos para sintomas, incluindo: Índice de sintomas de refluxo (RSI),18 Índice de desvantagem vocal-10 (VHI-10),19 Índice de dispneia (DI),20 Índice de gravidade da tosse. (CSI),21 e Ferramenta de Avaliação Alimentar-10 (EAT-10).22 Esses PROMs são coletados padrão como parte da rotina clínica para todos os pacientes submetidos à avaliação neste centro e são relatados aqui para caracterização holística desses indivíduos, mas não pretendem ser um reflexo ou medida da gravidade de seu AdLD. Por último, para evitar quaisquer efeitos físicos potencialmente confusos da injeção (por exemplo, edema das pregas vocais), nenhum teste foi realizado nas duas semanas imediatamente após o tratamento com BtxA. Para conveniência do paciente e para facilitar a inscrição máxima, os pacientes foram autorizados a realizar testes em qualquer ponto fora desta janela pós-injeção, embora a maioria tenha realizado o teste imediatamente antes de uma injeção de BtxA no mesmo dia.

Os controles saudáveis ​​foram definidos como adultos entre 18 e 85 anos de idade sem doença laringofaríngea e foram submetidos aos mesmos critérios de triagem e exclusão.23 Além disso, os controles foram excluídos se tivessem medidas de resultados anormais relatadas pelos pacientes (ou seja, Pontuação do Índice de Sintomas de Refluxo (RSI)> 13, pontuação do Eating Assessment Tool-10 (EAT-10)> 2 ou pontuação do Índice de Desvantagem Vocal-10 (VHI-10)> 11).

Dispositivo Estesiômetro Conforme descrito em trabalho anterior, monofilamentos de náilon modificados fixados na extremidade de cateteres de lúmen aberto de 5 French foram utilizados para fornecer estímulos táteis aos subsítios laringofaríngeos.12 A Food and Drug Administration (FDA) determinou anteriormente que o estesiômetro é um estudo de dispositivo de risco não significativo (NSR) (Q190371/S001). Três tamanhos de monofilamento de náilon (6-0, 5-0, 4-0) foram cortados em um comprimento calibrado de 30 mm para fornecer três estímulos táteis distintos de força crescente, conhecidos como força de flambagem. Os monofilamentos 6-0, 5-0 e 4-0 fornecem uma força média crescente de 0,03 g, 0,11 ge 0,30 g, respectivamente.12 Um monofilamento de resistência intermediária "4,5-0" foi criado usando um monofilamento 5-0 de 25 mm de comprimento, que demonstrou ter uma força de flambagem média de 0,19 g.23 Durante o teste, os monofilamentos foram passados ​​através do canal de trabalho de um laringoscópio flexível ENF-VT2 (Olympus America, Inc., Center Valley, PA) para permitir a visualização direta e a estimulação simultânea dos subsítios laringofaríngeos.

Avaliação Sensorial Laringofaríngea Todos os indivíduos foram submetidos a um protocolo padrão para avaliação sensorial laringofaríngea. Isto foi descrito em detalhes anteriormente, mas brevemente revisado novamente aqui.12,13 Antes do teste, os indivíduos foram examinados quanto a quaisquer alterações recentes nas condições que afetassem a voz e a deglutição para determinar os critérios de inclusão mantidos pelos indivíduos. Três investigadores realizaram testes laringofaríngeos: 1) um para operar o laringoscópio; 2) um para manobrar o monofilamento do estesiômetro; e 3) um para monitorar os testes, registrar a resposta subjetiva do paciente e observar as respostas de tosse/engasgo/deglutição.

Um investigador então examinou ambas as passagens nasais com um espéculo nasal, selecionando a via mais patente para a inserção do laringoscópio. A passagem nasal mais pérvia foi anestesiada topicamente com cotonetes embebidos em uma mistura 50/50 de cloridrato de lidocaína a 4% e neosinefrina. As compressas cotonóides foram comprimidas para remover o excesso de líquido e evitar derramamento não intencional posteriormente para a nasofaringe e potencialmente para a laringe, e deixadas no local por cinco minutos.

O laringoscópio canalizado foi então inserido ao longo do meato inferior em direção à parede posterior da nasofaringe. O monofilamento 6-0 foi pressionado contra a parede posterior da nasofaringe e rapidamente removido para estabelecer uma força perceptual de "1". Se os sujeitos fossem insensíveis a esta estimulação, o tamanho do monofilamento era aumentado gradativamente (isto é, 5-0, 4,5-0 e 4-0) até que o estímulo fosse percebido, para estabelecer esta âncora interna. De acordo com o protocolo padronizado e validado, todos os participantes do AdLD foram estimulados à esquerda, permitindo a visualização máxima das pregas vocais durante o teste devido à configuração da câmera do laringoscópio flexível. Apenas quatro controles foram estimulados no lado direito, durante as primeiras fases do teste.

A partir do monofilamento 6-0, o seio piriforme lateral (SPE) foi apresentado com o estímulo planejado, seguido da prega ariepiglótica (FAE) e das falsas pregas vocais (FVF). (Figura 1) Os participantes foram instruídos a levantar a mão quando o estímulo fosse detectado e, em seguida, foram solicitados pela equipe do estudo a relatar uma "pontuação" de força perceptual em comparação com a força de âncora nasofaríngea de 1. A resposta LAR foi observada e registrada pela equipe de estudo. Uma resposta negativa foi definida como falta de LAR a dois estímulos apropriados. A resposta de vômito ou tosse à entrega de estímulos também foi registrada, assumindo um LAR positivo durante essas observações.

Os LPS e AEF foram testados em ordem crescente de estímulo: monofilamentos 5-0, 4,5-0 e 4-0. As falsas pregas vocais (FVF) foram testadas por último, na mesma ordem de aumento da força do monofilamento. O teste de FVF terminou após o primeiro LAR observado, dada a sensibilidade do local, assumindo que respostas positivas também estariam presentes para o aumento da resistência do monofilamento.

Avaliação LAR A confirmação do LAR foi determinada utilizando análise post-hoc quadro a quadro de gravações de vídeo. A adução unilateral ou bilateral das pregas vocais após a aplicação do estímulo foi registrada como uma resposta positiva. Após a revisão, os estímulos foram excluídos se não produzissem 10-30% de flambagem do monofilamento (conforme observado pelo revisor), se fossem aprisionados pela saliva ou não pudessem ser comprimidos ortogonalmente à superfície da mucosa. Além disso, se a linha de visão de visualização da adução das pregas vocais estivesse obstruída ou confundida pela fonação, os estímulos eram excluídos. Todos os estímulos foram revisados ​​por um investigador do estudo com 30% dos estímulos revisados ​​por um segundo revisor cego. As divergências foram reconciliadas por um terceiro revisor cego.