Per Pazienti con Infarto Miocardico e Multipla Vascolarizzazione: Testare se l'Ultrasuono (UFR) Può Guidare Tutti i Trattamenti Necessari in una Singola Procedura, Evitando un Ritorno in Ospedale per una Seconda Operazione. (ACT-EVOLVE)

Studio ACT-EVOLVE: Uno studio prospettico, longitudinale e multimodale che valuta l'utilità della UFR in fase acuta (IVUS-FFR) per predire la significatività funzionale in fase stabile per pazienti con Sindrome Coronarica Acuta (ACS).

Razionale e Background dello Studio:

Nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta (ACS) e malattia multi-vasale (MVD), la rivascolarizzazione completa (CR) ha dimostrato di migliorare gli outcome (es. trial COMPLETE, evidenza di Livello A). Tuttavia, esiste un significativo "paradosso del come". La CR guidata fisiologicamente utilizzando FFR con filo a pressione (pFFR) durante la procedura acuta indice (T0) non ha dimostrato superiorità rispetto all'angiografia (es. trial FLOWER-MI). Ciò è largamente attribuito alla "deriva funzionale": la fase acuta è caratterizzata da una significativa disfunzione microvascolare (CMD) e da un alto Indice di Resistenza Microcircolatoria (IMR), specialmente nello STEMI. Questa interferenza rende inaffidabile il pFFR a T0, portando a falsi negativi (sovrastima dell'FFR). Mentre una procedura scaglionata in un momento stabile (T1, 30 giorni) fornisce una valutazione fisiologica affidabile, questa strategia affronta gravi sfide nel mondo reale, inclusi alti costi, scarsa aderenza del paziente e il rischio di eventi durante il periodo di attesa. Questo studio ipotizza che la UFR (IVUS-FFR) – un FFR "virtuale" derivato dalla struttura IVUS e dalla fluidodinamica computazionale (CFD) – sia immune ai disturbi fisiologici della fase acuta (CMD). Ipotizziamo che la UFR a T0 possa predire in modo accurato e affidabile il pFFR in fase stabile a T1, considerato "gold standard", offrendo così una soluzione "one-stop shop" per guidare la CR durante la procedura indice.

Obiettivi dello Studio: Obiettivo Primario: Valutare l'accuratezza diagnostica (sensibilità, specificità, VPP, VPN e correlazione) della UFR misurata nei vasi non colpevoli (NCV) durante la fase acuta (T0), confrontata con il gold standard pFFR (soglia ≤ 0.80) misurato in fase stabile (T1, 30 giorni).

Obiettivi Secondari Chiave: Deriva Funzionale (Testa a Testa): Quantificare e confrontare il "tasso di riclassificazione funzionale" degli indici fisiologici (pFFR, RFR) da T0 a T1 in due coorti pre-specificate: STEMI vs. NSTEMI ad Alto Rischio. Accoppiamento "Struttura-Funzione-Tessuto" (1): Correlare il danno microcircolatorio del vaso colpevole (CV) in fase acuta (IMR a T0) con il danno tissutale miocardico subacuto (MVO e dimensione dell'infarto) misurato da T-CMR (3-5 giorni). Accoppiamento "Struttura-Funzione-Tessuto" (2): Analizzare la relazione tra la qualità dell'ottimizzazione della PCI a T0 (secondo criteri IVUS post-PCI) e il danno microcircolatorio immediato post-PCI (IMR a T0) nel vaso colpevole. Evoluzione Longitudinale del Vaso: Valutare la stabilità a lungo termine (T0 vs. T2) del pFFR e della UFR nel vaso colpevole stentato, e monitorare la progressione funzionale e strutturale degli NCV non trattati (da T1 a T2). Valore Prognostico: Valutare il valore prognostico dello stato funzionale degli NCV a T1 (soglia ≤ 0.80) sugli eventi MACE a 1 anno.

Design dello Studio: Questo è un registro osservazionale, prospettico e longitudinale. Tutti i dati chiave (fisiologia, imaging e CMR) saranno analizzati da laboratori core indipendenti e in cieco (Laboratorio Core di Fisiologia, Laboratorio Core di Imaging, Laboratorio Core di CMR). Un Comitato per gli Eventi Clinici (CEC) giudicherà tutti gli endpoint clinici.

Popolazione dello Studio: Dimensione del Campione: N = 200 pazienti. Popolazione Target: Pazienti che si presentano con ACS (STEMI o NSTEMI ad Alto Rischio) che hanno subito con successo una PCI del vaso colpevole e a cui viene riscontrata MVD. Definizione di MVD: Almeno un NCV con una stenosi di diametro del 50-90% per stima visiva. Stratificazione Pre-specificata: Coorte A: STEMI (N ≈ 100) Coorte B: NSTEMI ad Alto Rischio (N ≈ 100) Procedure e Tempistiche dello Studio: Questo studio prevede una valutazione sistematica e longitudinale in quattro momenti chiave: T0 (Fase Acuta - Procedura Indice): Vaso Colpevole (CV): Dopo PCI riuscita, si misurano IVUS post-PCI, pFFR, RFR e IMR. Vaso Non Colpevole (NCV): Tutti gli NCV target (50-90%) subiscono una valutazione basale con IVUS (per il calcolo della UFR) e misurazioni fisiologiche (pFFR a T0, RFR a T0, IMR a T0).

Azione Chiave: Nessun intervento viene eseguito sugli NCV a T0. T-CMR (Fase Subacuta - 3-5 Giorni Post-PCI): I pazienti (particolarmente la coorte STEMI) subiscono una Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR) standardizzata per quantificare la Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro (LVEF), la dimensione dell'infarto e l'Ostruzione Microvascolare (MVO). T1 (Fase Stabile - 30 Giorni Post-PCI): I pazienti ritornano per una procedura di follow-up invasiva pianificata. NCV: Gli stessi NCV valutati a T0 vengono rivalutati. Valutazione Gold Standard: Si misurano pFFR a T1 e RFR a T1. Decisione Clinica: Il risultato del pFFR a T1 viene svelato. Se la soglia del pFFR a T1 è ≤ 0.80, il paziente subisce PCI secondo le linee guida. Se > 0.80, il paziente continua con la terapia medica ottimale (OMT). T2 (Follow-up a Lungo Termine - 1 Anno): Follow-up Clinico: Valutazione per gli eventi MACE a 1 anno (morte cardiaca, IM del vaso target, rivascolarizzazione clinicamente guidata). Follow-up Invasivo: Una valutazione invasiva angiografica, IVUS e funzionale pianificata (per protocollo) a 1 anno sia del CV (per analisi intra-stent) che di qualsiasi NCV non trattato (per progressione della malattia).

Impatto Atteso: Il registro ACT-EVOLVE è progettato per fornire la prima evidenza prospettica controllata con gold standard per validare la UFR come strumento "one-stop" per guidare la rivascolarizzazione completa nel contesto acuto dell'ACS. Confrontando direttamente STEMI e NSTEMI, e costruendo un database longitudinale unico T0-T1-T2, questo studio mira a risolvere il "dilemma ultimo" nella gestione dell'ACS-MVD, potenzialmente sostituendo la strategia logistica della procedura scaglionata.