硬膜穿刺後頭痛 (PDPH) の解消に関する硬膜外血液パッチ

偶発的な硬膜穿刺は最も一般的であり (ほとんどの産科病院で 50 ～ 250 人に 1 人の割合)、ほぼ間違いなく、硬膜外挿入の重要な合併症です。 18 ～ 60 歳の成人患者が 16 ～ 18 ゲージの硬膜外針で硬膜を破った後、硬膜穿刺後頭痛 (PDPH) の発生率は 80 ～ 90% です。 この頭痛はしばしば重度または無力であり、著しく姿勢に起因し、少なくとも数日間続きます。 関連する症状には、吐き気や嘔吐、聴覚障害、眼症状などがあります。 PDPH は、歩行を制限または防止することにより、母子の相互作用を妨げることが多く、場合によっては、新しい母親を仰臥位でベッドに閉じ込めます。 これは、看護および麻酔スタッフの作業負荷の増加、および入院期間の長期化の重大な原因です。 偶発的な硬膜穿刺および PDPH は、脳神経麻痺 (III、IV、V、VI、VII、VIII) の痛みや感覚異常など、他の罹患率と関連することはめったにありません。そして硬膜下血腫。 長期にわたる低頭蓋内圧性頭痛の後、脳幹の「円錐化」に続いて死亡が報告されています。 治療しないと、頭痛が慢性化し、数か月または数年続くことがあります。

PDPH のメカニズムは明確に理解されていませんが、低頭蓋内圧性頭痛と一致しています。 画像研究は、脳脊髄液 (CSF) の喪失を誘発する事象であることを支持していますが、喪失量は頭痛のリスクと直接関係していません。 圧力の低下に伴う頭蓋内 CSF ダイナミクスの変化は、より重要であると考えられています。 CSF 圧の低下は、腰部くも膜下 CSF コンパートメントの容積、CSF の損失と補充の速度、患者の体位に関連する CSF の動きなど、多くの要因によって影響を受ける可能性があります。 頭蓋内 CSF 圧の変化率は、特定の圧力レベルよりも関連性が高い可能性があり、患者が直立姿勢を取り、静水力が頭蓋内 CSF を脊髄 CSF コンパートメントに再分配するときに、(血管拡張によって媒介される) 頭痛が突然発症することを説明しています。

EBP の失敗に関連する処置上の要因のうち、注入された血液の量が関連しているかどうかは明らかではありません。 40 年間の臨床使用にもかかわらず、注入する血液の量と実践の違いについては不明なままです。 主に EBP の歴史的特徴に基づいて、量と有効性の明らかな関係が議論されています。 自己血の注射は、1960 年にゴームリーによって最初に提案されました。これは、「血液のタップ」を伴う硬膜穿刺が頭痛を引き起こす可能性が低いという彼の印象に触発されたものです (それは誤りであることが示されているため)。 彼は、8 人の患者に 2 ～ 3 ml の血液を注射して 100% 治癒したと主張しました。 1970 年と 1972 年に、DiGiovanni らは合計 108 人の患者の 2 つのシリーズについて説明しました。この患者では、より大量の 5 ～ 10 ml の血液が 90% の永久治癒につながりました。 1974 年には、平均 10 ml の量で 185 人の患者のうち 182 人が治癒したと言われ、10 ml 未満の量ではあまり効果がないように見えました。 Taivainen らは、患者の身長に応じて容量を選択し、10 ml に対して 15 ml の利点を検出できませんでした。 Crawford は、1980 年の EBP での経験について説明しています。 彼は 16 人の患者で 6 ～ 15 ml の血液から開始し、患者の 3 分の 1 で 2 日以内に PDPH が再発したと報告しました。 20 ml の EBP を繰り返すと、これらの 4 つすべてが治癒し、彼は 20 ml の定期的な投与に変更することになりました。 次の 100 人の患者は 17 ～ 20 ml を投与され、20 ml を投与された 83 人中 80 人が「完全に成功」したと主張しました。 しかし、このような高い成功率は、不十分な期間とフォローアップの質を反映している可能性があることが現在知られています. Crawford は 1985 年に EBP に関するさらなる経験を再検討し、20 ml の血液を注入した場合は 91%、より少ない量を使用した場合は 83% で完全かつ永続的な軽減が達成されたと主張しました。 Crawford の影響により、過去 20 年間で、20 ml までの自己血を使用するというこの推奨事項が確立された慣例となっています。 大量の血液の使用に対するさらなる支持は、Brownridge によるシリーズから得られました。 彼は、10 ml 以下の血液で、わずか 75% で永続的な軽減が得られることを発見しました。 さらに、Szeinfeld らによる臨床および画像研究。は、平均約 15 ml (範囲 12 ～ 18 ml) の輸血が成功し、9 (範囲 7 ～ 14) の脊椎分節にわたる血液の平均分節拡散をもたらしたと報告しています。 In vitro では、EBP は小さな脊椎針による硬膜穿刺後に最大 40 mm Hg の圧力でタンポナーデを行うことができますが、Tuohy 針で穴を開けた場合は効果が低くなります。 EBP の質量効果は数時間後に消失しますが、くも膜下腔内の硬膜に局所的な血餅が付着したままになる場合があります。